Klinická kapitola

<< ZPĚT

Diagnostika gastrinomů pankreatu

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:

Uvádíme případ 38letého muže se scintigraficky prokázanými gastrinomy pankreatu (Zollinger-Ellisonův syndrom).

Kazuistika:

38letý muž byl v lednu 1998 odeslán ke gastroenterologovi.

RA: otec DM, jinak negativní.
OA: v dětství meningitida. Kouří 20 cigaret denně, alkohol pije příležitostně.
PA: pracuje jako podlahář, práce s chemoprénem.
NO: Od roku 1994 se začaly objevovat bolesti v epigastriu, někdy i v pravém mesogastriu, spíše na lačno. Zpočátku byla úleva po jídle, později již nikoliv. Váha poměrně rychle klesla o 15 kg při normální chuti k jídlu. Poté již váhově stabilizován. Od roku 1994 do ledna 1998 prodělal řadu vyšetření, při gastroskopii byla zjištěna bulbitida . Po Ranisanu byla přechodná úleva. Zhoršení potíží nastalo od prosince 1997. Opět se dostavily bolesti na lačno, obden zvracel. Stolice byla po celou dobu onemocnění pravidelná, normální konzistence, bez příměsi čerstvé nebo natrávené krve. Močení bez potíží.

28. 1. 98 duodenogastroskopie: antrální gastritida, nekompetentní kardie, v duodenu vícečetné eroze až s plochými vřídky, bulbus zarudlý, bez erozí. Histologické vyšetření odebraných vzorků: chronický zánět. Helicobacter pylori nepřítomen.

30. 1. 98 : FW 2/5, CRP <5, KO: Hb 171, HTK 0,50, ery 6,04, leu 11,1, trombo 330. Ordinován Gasec 20 mg 1x1 (omeprazol).
23. 2. 98 sonografie břicha: normální nález na játrech, žlučových cestách, žlučníku, slinivce břišní, ledvinách, slezině. Gasec s přechodným efektem, znovu naordinován.
12. 3. 98 rtg žaludku a pasáž: maximum změn v oblasti žaludku, duodenální kličky a přilehlé části jejuna– eroze až ulcerace, výrazně zrychlená pasáž GITem, pneumatoza.
Hmostnost 79 kg, TK 90/60, TF 70/min reg, břicho měkké, prohmatné, nebolestivé, bez hmatné rezistence.
Gasec 20 mg 1x1.

8. 4. 98 CT epi a mezogastria: mediálně od malé kurvatury žaludku extragastricky dvě patologická ložiska velikosti 3,4 cm a 2,3 cm, které nejspíše odpovídají zvětšeným lymfatickým uzlinám. V retroperitoneu nezjištěny zvětšené lymfatické uzliny. Pankreas nezvětšený, bez patologického ložiska. Diskrétně nižší denzita jaterního parenchymu může svědčit pro incipientní steatozu.

15. 5. 98 duodenogastroskopie: v duodenu zarudá nerovná sliznice s erozemi, dále gastritida, navíc nově velký chronický vřed pod kardií. Histologie: chronický zánět, změny dysplastické, erozivní a regenerační. Známky malignity nenalezeny. Gasec zvýšen na 3x1.

20. 5. 98 hladina gastrinu v séru 718,4 ng/l !! (norma do 70 ng/l)

9. 7. 98 byl odeslán na naši kliniku – Octreoscan:

Po příslušné přípravě (podání laxativa, aby bylo možné odlišit radioaktivitu v patologické lézi a ve střevním obsahu) jsme provedli planární celotělovou scintigrafii (rychlost posuvu lehátka s pacientem 5 cm/min.) a tomografickou scintigrafii (SPECT) (matrice 64x64, rotace 360° - 60 projekcí po 6°, 45 sec. na jednu projekci) břicha za 5 a 24 hodin po i.v. podání 110 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) na jednohlavé tomografické kameře Diacam firmy Siemens. Je patrná jednak mírná fyziologická depozice radioaktivity v játrech, slezině, ledvinách a močovém měchýři a dále velmi kontrastní patologické ložisko zvýšené depozice na hranici epigastria a levého hypochondria (obr.1 a 2 ). Závěr: nález svědčí pro tumor s vysokou denzitou somatostatinových receptorů, v daném případě zřejmě o gastrinom. Doporučeno CT vyšetření k přesnější lokalizaci – tělo pankreatu?

/ Obrázek č. 1: Celotělová scintigrafie v zadní a přední projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu /		/ Obrázek č. 2: SPECT břicha 24 hod. po aplikaci OctreoScanu. Jedná se o rekonstruované obrazy tzv. "volume render". V důsledku rotace detektoru kamery o 360° vidíme postupnou rotaci jater, ledvin a patol. ložiska - na obr. vlevo nahoře je pohled na břicho zepředu, na obr. vpravo v druhé řadě je pohled na břicho zezadu a obr. vpravo dole pohled na břicho opět zepředu /

10. 9. 98 CT epi a mezogastria: dvě ložiska u nebo ve slinivce břišní.
14. 10. 98: bez potíží (terapie Gasec 2x1)

21. 10. 98 operace na chirurgickém oddělení:
Enukleace dvou kulovitých tumorů o průměru 35 a 25 mm (obr.3). Jedná se o endokrinní neoplazii pankreatu – gastrinoma pancreatis duplex – u níž z morfologického obrazu nelze s jistotou předvídat biologické chování. Nádory je třeba považovat za potenciálně maligní.

/ Obr. č. 3: Morfologický vzhled chirurgicky odstraněných nádorů /

29. 1. 99 duodenogastroskopie: prakticky normalizováno, jen mírně zarudlé řasy v apexu bulbu duodena, výraznější řasy orálně v žaludku, jinak bez patologického nálezu. Histologické vyšetření odebraných vzorků tkáně: lehce atrofická sliznice s minimálními chronickými zánětlivými změnami.

Subjektivně výrazně zlepšen, přibral na váze. Jen po koláčích pálení žáhy. Vzhledem k pyróze ordinován APO–Famotidine 40 mg 1x1.

Diskuse:

OctreoScan (¹¹¹In-pentetreotid) je somatostatinovým analogem, který se specificky váže na somatostatinové receptory. Užívá se k  diagnostice, sledování a upřesnění lokalizace gastro – entero – pankreatických neuroendokrinních (GEP) nádorů a karcinoidů a jejich metastáz. Pozitivní nález je však pouze tehdy, když daný nádor vykazuje zvýšenou hustotu somatostatinových receptorů a není specifický pouze pro GEP nádory a karcinoidy. Zvýšená hustota somatostatinových receptorů – a tím i pozitivní výsledek scintigrafie – se vyskytuje u gastrinomů, karcinoidů, paragangliomů, feochromocytomů, malobuněčných plicních nádorů, neuroblastomů (u všech těchto typů nádorů je uváděna vysoká, téměř 100% senzitivita). Nižší záchytnost vykazují insulinomy, medulární karcinomy štítné žlázy.

Gastrinom je tedy velmi vhodným typem nádoru pro vyšetření pomocí Octreoscanu a ve spojení se stanovením vysokých hladin gastrinu v séru se stává velmi citlivým a následně i specifickým diagnostickým prostředkem.

Závěr:

Scintigrafické vyšetření Octreoscanem u popsaného případu 38letého pacienta významně přispělo k diagnostice a lokalizaci gastrinomů pankreatu a jejich úspěšnému chirurgickému odstranění.
U gastrinomu lze považovat OctreoScan pro jeho vysokou diagnostickou přesnost za vyšetřovací metodu první volby.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT