Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz


Autonomní adenom štítné žlázy –
diagnostika a efekt léčby radiojodem

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba


Úvod:

Uvádíme případ 68leté nemocné s autonomním adenomem štítné žlázy s hormonální hyperprodukcí, který byl odstraněn léčbou radiojodem.

Kazuistika:

V květnu 1999 k nám byla odeslána 68letá žena, která byla vyšetřována pro asi dva měsíce trvající kardiální potíže. Pro tyto obtíže občas užívala Nitroglycerin. Subjektivně si stěžovala na nervozitu, občasné palpitace a stenokardie, třes rukou, zvýšené pocení. Preferovala chlad. Za poslední rok zhubla o 5 kg při normální chuti k jídlu. Stolice byla pravidelná, normální konzistence. Tyreostatika neužívala. Objektivně byla zjištěna levostranná nodozní struma. Stanovili jsme hormonální hladiny v séru. Hladina volného tyroxinu byla 25,7 pmol/l (normální rozmezí 11,7-24), hladina trijodtyroninu 3,06 nmol/l (norm. rozmezí 1,2-2,8), hladina tyreotropinu suprimovaná pod 0,01 mU/l (fyziolog. hranice 0,38-4,7).

Scintigrafické zobrazení

Provedli jsme scintigrafii štítné žlázy za 15 minut po i.v. podání 120 MBq 99mTc-technecistanu sodného (99Mo/99mTc-generátor UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical).

Vlastní scintigrafické vyšetření jsme zhotovili na scintilační kameře Pho/Gamma LFOV firmy Nuclear Chicago v přední projekci za použití pinhole kolimárotu. Bylo nastřádáno 100000 impulzů (viz obr.1).

Na scintigramu je vlevo v místě hmatného uzlu oválný kontrastně akumulující okrsek depozice radioaktivity s oblastí hypoaktivity. Pravý lalok je malý, zobrazen jen stínovitě, s nehomogenní distribucí radiofarmaka.

Při sonografickém vyšetření měla štítné žláza výrazně nehomogenní distribuci echogenity. Levý lalok měl objem 41 cm3, cysticky degenerovaný uzel v levém laloku měl 13 cm3, normoechogenní pravý lalok 7 cm3.
Závěr: jedná se o autonomní adenom v levém laloku štítné žlázy se supresí paranodulární tkáně a s hormonální hyperprodukcí.
Akumulace radiojodu ve štítné žláze byla za 6 i 24 hodin 35 %.
Po výpočtu (z akumulace, efektivního poločasu, velikosti uzlu, absorbované dávky záření na gram tkáně) bylo pacientce perorálně podáno 2440 MBq radiojodu 131I. Průběh léčby byl bez komplikací.

Za půl roku po léčbě byla nemocná pozvána k ambulantní kontrole.
Neužívala již žádné léky. Subjektivně byla výrazně zlepšena, prakticky bez obtíží. Vymizely palpitace, stenokardie, nervozita i pocení. Hmotnost už byla stabilní (stejná jako před terapií radiojodem) při normální chuti k jídlu. Preferovala teplotní střed. Byla bez otoků. Při objektivním vyšetření pohmatem byla štítná žláza nezvětšená, uzel již nebyl hmatný.
Hladiny hormonů v séru byly ve fyziologickém rozmezí: koncentrace volného tyroxinu 11,3 pmol/l, hladina trijodtyroninu 1,52 nmol/l, koncentrace tyreotropinu 2,34 mU/l.

Na scintigramu štítné žlázy se zobrazila štítná žlázy s levým lalokem hraniční velikosti s hypoaktivní laterokaudální částí (v místě bývalého autonomního adenomu), pravý lalok normální velikosti s homogenní distribucí radiofarmaka (viz obr.2).

Scintigramy s popisem:

Scintigrafie štítné žlázy   Scintigrafie štítné žlázy
/ Obrázek č.1: Scintigrafie štítné žlázy před terapií radiojodem – přední projekce/   / Obrázek č.2: Scintigrafie štítné žlázy po léčbě radiojodem – přední projekce/

Závěr: po terapii radiojodem došlo k eliminaci autonomního adenomu s reaktivací paranodulární tkáně. Laboratorně i klinicky eufunkce štítné žlázy.

Diskuse a závěr:

Autonomní adenom štítné žlázy je nezhoubný nádor, který je odpojen z negativní zpětné vazby na ose hypotalamus - hypofýza – štítná žláza a produkuje proto tyreoidální hormony bez tyreotropní stimulace, čímž způsobuje supresi TSH a normální tyreoidální tkáně. Pro jeho diagnostiku je základní vyšetřovací metodou scintigrafie. Diagnostika autonomního adenomu je obvykle jednoznačná, když u pacienta se syndromem tyreotoxikozy zjistíme hmatný uzel štítné žlázy, který se při scintigrafii zobrazí izolovaně v důsledku suprese paranodulární tkáně. Diagnostikujeme-li autonomní adenom, stojíme před rozhodnutím o dalším postupu. Poněvadž každý autonomní adenom je potencionálně hyperprodukční (a obvykle se takto projeví až ve vyšším věku, kdy organismus i lehkou hormonální hyperprodukci špatně snáší a vzniká snadno tyreotoxická kardiopatie), řídíme se zásadou, že každá autonomní autonomie (zvláště se známkami hyperfunkce) má být odstraněna. Přichází v  úvahu léčba chirurgická, medikamentozní a terapie radiojodem. U chirurgické léčby je výhodou okamžitý efekt, možnost inspekce štítné žlázy a provedení histologického vyšetření. Nevýhodou je traumatizace pacienta, operační riziko a komplikace (paresa n. laryngeus recurrens a poměrně četné poradiační hypotyreozy). Aplikace tyreosupresivních léků je indikována jen výjimečně, protože trvalý efekt nelze očekávat. Může být užitečná pro kompenzaci těžké tyreotoxikozy u funkčních autonomií než se přistoupí k definitivní terapii radiojodem nebo chirurgické léčbě. U léčby radiojodem odpadají operační rizika, výskyt poradiační hypotyreozy je velmi nízký (v našem souboru 666 pacientů byl pouze 4,5%). Obavy z možných karcinogenních nebo teratogenních účinků se nepotvrdily. Po několika měsících od léčby v naprosté většině případů dochází k eliminaci autonomních adenomů a “reaktivaci” normální tkáně štítné žlázy, obnovují se regulační mechanizmy. Hypotyreoza vzniká výjiměčně, nejčastěji když již byla paranodulární tkáň dlouho suprimována a je atrofická (atrofie “ex inactivitatem”).

Léčba funkčních autonomií štítné žlázy radiojodem je šetrná, bezpečná a komplikacemi téměř nezatížená metoda, která je efektivní a pro nemocné nenáročná.

U 68leté pacientky jsme diagnostikovali a poté provedenou terapií radiojodem úspěšně eliminovali autonomní adenom štítné žlázy s projevy hyperfunkce.


Pracoviště:

Fakultní nemocnice s poliklinikou
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Jozef Kubinyi
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail:
otakar.kraft@fnspo.cz

 


Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz