Klinická kapitola

<< ZPĚT

Radionuklidová splenoportografie u portální hypertenze

MUDr. Otakar Kraft, RNDr. Vojtěch Ullmann
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Úvod:

U 17 letého pacienta byla prokázána portální hypertenze s enormní splenomegalií a portosystémovými zkraty při vrozené jaterní fibroze.

Kazuistika:

17letý nemocný s touto anamnézou:
RA: bezvýznamná
OA: dítě z 1. fyziologické gravidity. Prodělal varicellu. V zimních obdobích respirační infekty horních cest dýchacích, růstové bolesti zad. V 6 letech operace tříselné kýly oboustranně, v 8 letech appendektomie.
NO: I/2001operace strangulačního ileu s nekrozou tenké kličky, provedena resekce asi 40 cm tenkého střeva a následně anastomoza end-to-end. Pak hospitalizace pro splenomegalii a trombocytopenii s anémií.
IV/2001 byl na naši kliniku odeslán k provedení radionuklidové splenoportografie. Před ní vždy provádíme scintigrafii sleziny (především k označení místa k aplikaci bolusu při splenoportografii).

Ke scintigrafii sleziny jsme použili autologní erytrocyty označené 100 MBq technecistanu sodného (⁹⁹Mo/^99mTc generátor - přípravek UltraTechneKow FM  firmy Mallinckrodt Medical) a následně 20 minut zahřívané při teplotě 49,5 ^oC. Tím dojde k jejich poškození a po i.. v. podání k vychytávání ve slezině. Scintigramy jsme zhotovili v zadní a levé boční projekci (obr.1) na planární scintilační kameře firmy Mediso NUCLINE TH v matrici 128x128, střádání 5 minut nebo 800000 impulzů. Na scintigramech prokazujeme výraznou splenomegalii, slezina dolní částí značně přesahuje úroveň žeberního oblouku, je bez ložiskových změn. Následně jsme při maximálním výdechu pacienta provedli v levé boční projekci pro účely splenoportografie označení středu sleziny křížkem na kůži v mezižebří.

/ Obr. č. 1: Scintigrafie sleziny - zadní a levé boční projekce /

Za 2 dny poté byla provedena radionuklidová splenoportografie.
Scintigrafické vyšetření jsme provedli na planární scintilační kameře MB 9200 firmy Gamma Budapest u pacienta v poloze na zádech v přední projekci. Detektor kamery byl umístěn nad břichem tak, aby vyšetřované orgány byly v zorném poli – slezina v pravém dolním okraji (umístění bylo jednoduché, protože byla ještě dobře patrná radioaktivita ve slezině z předchozí scintigrafie sleziny), játra v levé dolní části obrazu a oblast srdce a plic v horní části. V místě označeného křížku jsme opět v maximálním výdechu pacienta provedli intrasplenickou aplikaci 150 MBq technecistanu sodného (⁹⁹Mo/^99mTc generátor - přípravek UltraTechneKow FM  firmy Mallinckrodt Medical) v malém objemu (do 1 ml) dostatečně rychle (bolusově), aby byla dobře vyjádřena fáze prvního průtoku radioindikátoru portálním a systémovým řečištěm. Doporučený režim střádání: dynamická studie, matrice 64x64, 16 bitů, 120 snímků po 0,5 sekundě. Studie byla vyhodnocena námi vyvinutým komplexním programem.
Jsou patrné výrazné kaudální portosystémové zkraty (kolaterály mezi v. portae a v. cava inferior). Prakticky téměř úplně chybí průtok v. portae do jater a průtok játry. Za přítomnosti zkratů prochází převážná část radioindikátoru mimo játra a dostává se do srdce předčasně (obr.2).

/ Obr. č. 2: Radionuklidová splenoportografie /

Pro ilustraci a pro porovnání uvádíme normální nález při radionuklidové splenoportografii (obr.3) bez patrných zkratů s dobře patrným průtokem játry s fyziologickým zpomalením v kapilárním řečišti jater a s odtokem radiofarmaka jaterními žilami do dolní duté žíly a do srdce a plic.

 / Obr. č. 3: Radionuklidová splenoportografie – normální nález /

Později se chlapcův zdravotní stav postupně zhoršoval , došlo ke krvácení ze sleziny. Zpočátku byl léčen konzervativně, krevní ztráty byly hrazeny erytromasami, plazmou, byla podávána hemostyptika. Narůstalo však hemoperitoneum, bylo nutné provést splenektomii a probatorní excizi z jater, která byla již makroskopicky změněna.
Histologické vyšetření jaterního vzorku: kongenitální fibroza.
Během splenektomie vznikl hemoragiký šok, opakově podávány krevní deriváty, stav se pozvolna stabilizoval.
Po určité době byl pacient odeslán k chirurgickému zákroku – provedení periferní portokavální anastomozy, buď splenorenální nebo mezenterikokavální.

Portální hypertenze neboli trvalý přetlak v portálním řečišti má různou etiologii a patogenezu, ale klinická symptomatologie je při většině typů stejná. Portální hypertenze při kongenitální jaterní fibroze je sekundární, intrahepatální. Lze ji diagnostikovat přímými a nepřímými metodami.
Radionuklidová splenoportografie spojuje možnosti přímých a nepřímých metod, ovšem bez přímého měření krevního tlaku v portálním řečišti. Umožňuje odhalit případné portosystémové zkraty kaudálního nebo kraniálního typu, kvantifikuje dynamiku průtoku radioindikátoru jednotlivými částmi portálního a systémového řečiště (v. lienalis, játra, srdce). Kromě portokaválních kolaterál můžeme posuzovat i event. neprůchodnost v. lienalis nebo v. portae.
Toto vyšetření je velmi přínosné pro chirurga před provedením portosystémové anastomozy. Provedení je jednoduché, nevyžaduje žádné speciální vybavení.

Pracoviště:

kontakt na autory:
otakar.kraft@fnspo.cz
vojtech.ullmann@fnspo.cz

<< ZPĚT