Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz


**Radionuklidová flebografie **Perfusní scintigrafie plic **99mTc-MAA **Flebotrombóza **Plicní embolie **D-dimer **Protrombinový čas **Antikoagulační terapie

Radionuklidová flebografie a perfusní scintigrafie plic

Flebotrombóza a plicní embolie
(75-letý muž s tromboembolií)

MUDr. Jan MUSIL
Odd. nukleární medicíny
Okresní nemocnice Tábor
 

 

Průběh:

Kardiak s anamnézou proběhlého Q infarktu myokardu před 6 lety (aneurysma hrotu, EF LKS 43 %) přijat na interní oddělení pro několikadenní progredující bolest v lýtku a podkolenní pravé dolní končetiny. Kromě bolesti popisuje i otok a pocit “tuhého” lýtka. Bolest zpočátku při chůzi, proto přestal chodit. Obtíže však i v klidu na lůžku, pocit napětí v lýtku poněkud menší při elevaci končetiny. Bolest na hrudi či dušnost neguje. K hospitalizaci odeslán na základě vyšetření a doporučení obvodní lékařky.

V anamnéze kromě IM i recidivující flebotrombóza, údajně levé dolní končetiny, před léty i plicní embolie. Dlouhodobá antikoagulační terapie Warfarinem. Hyperurikémie. Porucha metabolismu krevních tuků smíšeného typu. Hypertenze.

Objektivně při přijetí: 

Obézní pacient bez alterace stavu vědomí. Cyanóza rtů, při řeči lehce dušný. TK 150/100. Bez zvýšené náplně krčních žil. Akce srdeční pravidelná 84/min., ojedinělé ES bez delší kompenzační pauzy. Systolický šelest na hrotě a nad aortou. Poklep hrudníku plný jasný, dýchání čisté, sklípkové. Břicho bez pozoruhodností. LDK se zhojenou bércovou ulcerací nad vnitřním kotníkem. PDK s palpačně citlivým až bolestivým lýtkem, které tužší. Maximum bolestivosti v podkolenní. Obvod pravého lýtka oproti kontralaterální straně +3 cm.

Některé laboratorní výsledky a další vyšetření při přijetí:

EKG: sin. 90/min., PQ 0,24 – a-v blok I.stupně, jizva inferoapikálně.
RTG S+P: příčně dilatovaný stín srdeční aortálního tvaru s elongovanou sklerotickou hrudní aortou, bez dalších odchylek.
Protrombin. čas: 1,5 INR. D-dimer semikvantitativně: pozitivní 1000 - 2000 ug/l.
KO: leukocyty 11,4 x 10
9/l, červený KO, trombocyty i diff. v normě.

Scintigrafický nález:

S přihlédnutím k výše uvedeným údajům a klinickému obrazu indikována radionuklidová flebografie pravé dolní končetiny s následnou perfusní scintigrafií plic. Nález po opakovaných aplikacích 99mTc-MAA i.v. cestou povrchní žíly na dorsu nohy dokumentuje následná obrazová příloha – obrázek č.1 a 2.

Již při kompresi končetiny škrtidly nad kotníky a pod kolenem se zobrazuje celý průběh hlavního povrchního žilního kmene (v. saphena magna) v mediální okrajové oblasti končetiny. Za podmínek komprese končetiny se jedná o nález patologický, ukazující na insuficientní perforátor (či perforátory) při mediálním malleolu, nález tohoto typu bývá patrný i při postižení hlubokého žilního systému. Tuto skutečnost potvrzuje i výrazně patologický typ zobrazení hlubokého žilního systému končetiny: zobrazuje se hluboký žilní kmen v ose bérce, nad jeho střední částí obraz “bloku” (červená šipka). Mírně kraniálněji pak pokračuje zobrazení hlubokého žilního systému plněním přes perforátor z oblasti povrchního systému, je však výrazně nehomogenní, splývající s povrchními flebectasiemi. Další “blok” v úrovni popliteární (další červená šipka kraniálněji). Dolní polovina úseku hlubokého kmene femorálního není diferencovatelná, zobrazuje se chaběji až horní úsek femorální (opět plněný přes spojku z povrchního systému) a dále hluboký kmen ilický s transportem až do dolní duté žíly. Průběh ilického kmene je nerovný, žilní transport v jeho rozsahu nerovnoměrný.

Po dalších aplikacích radiofarmaka bez kompresí končetiny ještě více dominuje žilní transport v celém rozsahu velké sapheny. Úseky hlubokého žilního systému se zobrazují jen velmi chabě. S odstupem po aplikacích a po cvičení v talocrurálním skloubení (střídavé dorsální a plantární flexe během 1 min.) přetrvávají vícečetná splývavá depa aktivity na bérci, bez možnosti odlišení povrchních varikozit od úseků hlubokého žilního systému.

Při bezprostředně následující perfusní scintigrafii plic patrné mírné snížení perfuse promítající se v pravé zadní šikmé projekci k ventrálnímu okraji pravé plíce - cca oblast laterálního segmentu středního laloku. Vyložené defekty s ostrým ohraničením jsou v plíci levé – v předním segmentu horního laloku a anterobazálně.

Radionuklidová flebografie prováděna jako série planárních scanů á 5 sec po i.v. aplikaci 99mTc-MAA (přípravek TechneScan LyoMAA) do povrchní žíly na dorsu nohy vyšetřované končetiny, gamakamera NUCLINE AP (Mediso), přední projekce v poloze pacienta vleže na zádech. Celkem aplikováno 240 MBq 99mTc-MAA (6 x 40 MBq). Intenzivnější body při okrajích představují orientační polohové značky fixované při vyšetření na kůži končetiny pacienta – mediální a laterální oblast kolena, med. střední úroveň stehna, oblast symfysy.

Perfusní scintigrafie plic na stejném přístroji, bezprostředně navazuje na radionuklidovou flebografii, bez další aplikace radiofarmaka. 4 základní projekce (přední, zadní, pravá a levá zadní šikmá á 400 000 imp.) provedeny u sedícího pacienta.

 

Obrázek

samostatně v obrazovém prohlížeči

Nález při radionuklidové flebografii je výrazně patologický. Žilní transport z končetiny reprezentuje především v.saphena magna, tedy hlavní povrchní žilní kmen. Je patrné víceetážové trombotické obturující postižení hlubokého žilního systému, zobrazují se pouze segmenty hlubokého žilního systému: dolní polovina bérce, částečně poplit. oblast, horní cca polovina femorálního úseku a navazující celý ilický kmen. V průběhu ilického kmene v.s. nástěnné postflebitické změny. Modifikace obrazu v oblasti bérce a popliteárně vícečetnými splývajícími povrchními flebectasiemi. Při současně provedené perfusní scintigrafii plic v pravém křídle nález připouští starší pokročileji reparované postembolizační residuum v lat. segmentu středního laloku. V levé plíci však 2 výrazné ostře ohraničené defekty charakteru čerstvějších embolizačních záležitostí - vzhledem k jasnému nálezu již neprováděna doplňující ventilační scintigrafie.

Závěr a diskuse:

Pacient s dřívější anamnestickou flebotrombózou levé dolní končetiny a plicní embolizací přijat k hospitalizaci pro známky aktuálního flebotrombotického postižení kontralaterální dolní končetiny. Ačkoliv u pacienta zavedena dlouhodobá antikoagulační terapie Warfarinem, protrombin. čas na subterapeutické úrovni. Provedená radionuklidová flebografie prokazuje víceetážové postižení hlubokého žilního systému pravé dolní končetiny, perfusní scintigrafie plic 2 ostře ohraničené defekty embolizačního typu v levé plíci – embolické komplikace.

Průběh hospitalizace bez komplikací, obvyklý postup. Při zavedené kontinuální infusi s heparinem ustupuje bolestivost lýtka a v podkolenní, ustupuje rovněž otok bérce. Následně pacient opět převeden na antikoagulační terapii Warfarinem (1x1 á 5 mg), při propuštění v dobrém stavu, protrombin. čas optimální (2,82 INR).

Radionuklidová flebografie dolních končetin představuje metodu s velmi vysokou přesností záchytu flebotrombotického postižení především od úrovně popliteární včetně proximálně. V rozsahu bérce je vzhledem k anatomickým poměrům hlubokých žilních kmenů výtěžnost nižší. Na demonstrovaném případě však kromě další zřetelné patologie patrný i jasný průkaz “bloku” hlubokého žilního kmene (tedy přítomnost jedné z hlavních známek trombotického uzávěru) v oblasti bérce. Nepřímé známky (perzistující depa aktivity) zde v průběhu hlubokého žilního systému bérce nebyly hodnotitelné pro nemožné oddělení splývajících dep v rozsahu povrchních flebectasií od hlubokého systému.

Kromě průkazu flebotrombotického postižení je radionuklidová flebografie výhodná i z hlediska bezprostředně následně proveditelné perfusní scintigrafie plic. Pacient tedy během 1 vyšetření absolvuje 2 diagnostické postupy – kromě flebotrombotického postižení hlubokého žilního systému dolních končetin posoudíme i eventualitu plicní embolické komplikace.

  

Poslední verze z 14.03.2000.

Pracoviště:

Okresní nemocnice Tábor
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Jan MUSIL
Kpt. Jaroše 2000
390 03 TÁBOR

kontakt na autora:
tel.: 0361-252121, l. 450
e-mail: honza@qasar.cz

 


Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz