KARDIOVASKULÁRNÍ SYSTÉM - kazuistika KAR-15 ze dne 21.06.2000 Pseudoaneurysma
levé srdeční komory - MUDr. Otakar
Kraft Je uveden případ 62letého nemocného, u něhož radionuklidová ventrikulografie byla jednou z vyšetřovacích metod, která přispěla k diagnostice život ohrožujícího stavu – pseudoaneurysmatu levé srdeční komory. Akutním kariochirurgickým zákrokem byl stav úspěšně vyřešen. Úvod: Radionuklidová ventrikulografie umožňuje hodnotit výkonnost levé srdeční komory, určit velikost ejekční frakce LK a posoudit motilitu stěn LK. Kazuistika: V současné době 62letý pacient prodělal v březnu 1998 akutní infarkt myokardu. V listopadu 1999 bylo rajonním kardiologem při echokardiografii vysloveno podezření na pseudoaneurysma zadní stěny levé srdeční komory. Nemocný byl bez větších subjektivních obtíží. Byl na naši kliniku odeslán k provedení radionuklidové ventrikulografie. 23.11.1999
po premedikaci Chlorigenem (k zabránění akumulace radioindikátoru
ve štítné žláze) a i.v. aplikaci neaktivního roztoku pyrofosfátu
jsme podali 700 MBq V levé boční projekci (viz obr.1) zjišťujeme výrazně patologický nález – poměrně rozsáhlou oblast dyskinézy v posterobazálním segmentu (fázový posun proti normokinetické přední stěně 130 stupňů), což s velkou pravděpodobností svědčí pro aneurysma, příp. pseudoaneurysma této části levé komory.
/ Obrázek
č. 1: Radionuklidová ventrikulografie –
levá boční projekce / V projekci LAO (viz obr.2) je nález téměř bez patologie – je vysoká ejekční frakce LK 61 %, nejsou patrné regionální poruchy motility, je normální end-diastolický objem LK, minutový objem LK 5 l/min, fyziologická maximální ejekční rychlost 3,3 EDV/s. Pouze maximální plnicí rychlost je snížena na 2,2 EDV/s (dolní hranice normy je 2,7 EDV/s).
/
Obrázek
č. 2: Radionuklidová ventrikulografie –
projekce LAO / Nemocný byl hned 24.11. přijat na kardiochirurgické centrum. Tam bylo provedeno předoperační vyšetření. Kontrastní rtg ventrikulografie byla v souhlasu s předchozí echokardiografií a nálezem při radionuklidové ventrikulografii. Na rtg srdce a plic byly plíce rozvinuté, centrálně výraznější kresba. Srdce doleva rozšířené, vyšší postavení pravé bránice. Na EKG sinusový rytmus, bez akutních ischemických změn. Pacient byl výrazně anemický – v KO Hb 95, HRK 0,29, leukocytosa–leukocyty 16,1, trombocyty 371. V séru: urea 8,4, kreatinin 117, ALT 1,05, AST 0,51, Na 137, K 4,0, Cl 93. Po vyšetřeních a přípravě byl nemocný 29.11.1999 operován v celkové anestezii a v hypotermii. Byla provedena resekce pseudoaneurysmatu levé srdeční komory a současně aortokoronární bypass na ramus descendens (RD levé koronární tepny (LCA) pro stenosu této větve LCA. Histologicky nebyla v resekátu zjištěna srdeční svalovina, pouze perikard–jednalo se tedy skutečně o pseudoaneurysma. Pooperační průběh byl bez komplikací, rány se hojily per primam. Pacient byl oběhově stabilní, bez poruch rytmu. V celkově dobrém stavu byl propuštěn domů. Diskuse: Srdeční pseudoaneurysmanejčastěji vzniká po prodělaném infarktu myokardu a je stavem akutně ohrožujícím život protržením a vznikem tamponády. Proto vyžaduje co nejrychlejší chirurgické řešení. Pravé aneurysma má stěnu tvořenou všemi vrstvami levé komor (epikard, myokard, perikard), kdežto pseudoaneurysma nemá myokard a nemůže dlouho odolávat tlaku krve. Radionuklidová ventrikulografie může významně přispět k diagnostice, i když nemůže odlišit aneurysma od pseudoaneurysmatu. Ani echokardiografie a rtg kontrastní ventrikulografie nemá 100 % specificitu pro pseudoaneurysma. Zcela spolehlivě jej určí až histologické vyšetření resekované tkáně. Závěr: U 62letého nemocného radionuklidová ventrikulografie odhalila život ohrožující stav – pseudoaneurysma levé srdeční komory. Po dalších vyšetřeních byla u něj provedena resekce pseudoaneurysmatu s dobrým výsledkem a následným stabilizovaným stavem. Pracoviště:
kontakt
na autora:
|
