Klinická kapitola

<< ZPĚT

Diagnostika mozkové smrti – pozitivní a negativní nález

MUDr. Jan Valeš
ONM
Karlovarská krajská nemocnice a.s.
Nemocnice Karlovy Vary

Úvod :

Statickou a dynamickou scintigrafii regionální mozkové perfuse používáme na našem oddělení ke stanovení diagnózy smrti mozku od roku 2003.
Podle současné legislativy ( viz. níže ) je k průkazu smrti mozku nutné provést angiografii mozkových tepen nebo perfusní scintigrafii mozku. Vlastní postup scintigrafického vyšetření vychází ze souboru doporučení pracovních postupů ČSNM.

Legislativa:
Zákon 285/2002 Sb. / novelizován zákonem č. 228/2005 Sb. / :
Příloha č. 2:
Zjišťování smrti v případech prokazování smrti mozku
A. Stav, na jehož základě lze uvažovat o diagnóze smrti mozku
B. Klinické známky smrti mozku a vyšetření je prokazující
C. Vyšetření potvrzující nevratnost smrti mozku
1. Vyšetřeními potvrzujícími nevratnost smrti mozku jsou
a) angiografie mozkových tepen nebo mozková perfuzní scintigrafie,
b) u dětí do 1 roku života mozková perfuzní scintigrafie a transkraniální dopplerovská sonografie.
U pacientů se ztrátovým poraněním kalvy nebo po kraniektomii, u nichž nelze z medicínských důvodů vyšetřeními uvedenými v bodu 1 písm. a) nevratnost smrti mozku potvrdit, se nevratnost smrti mozku potvrzuje vyšetřením sluchových kmenových evokovaných potenciálů.

Nařízení vlády č. 436/2002 Sb.
Příloha k nařízení vlády č. 436/2002 Sb.

Smrt mozku je definována jako nezvratná ztráta funkce celého mozku, nebo mozkového kmene.
Smrt mozku má základní dva fenomeny :
1. uplná absence elektrické aktivity
2. chybění perfuse mozku – jako příčina mozkové smrti nebo jako důsledek otoku mozku
Chybění mozkové perfuse je inkompatibilní s viabilitou mozkových buněk. Preparát HMPAO je vychytáván pouze viabilní mozkovou buňkou, proto absence akumulace rf v mozku potvrzuje mozkovou smrt.
Tomografická perfusní scintigrafie má při průkazu smrti mozku řadu výhod ve srovnání 
s kontrastní angiografií mozkových tepen: 
1. je neinvazivní a bez komplikací – důležité hlavně u pacientů, u kterých se smrt mozku neprokáže
2. lze ji bez problémů opakovat
3. je vysoce senzitivní, prakticky bez možnosti falešně pozitivního nálezu
Nevýhodu představuje na většině našich pracovišť nemožnost zajistit 24 hodinovou dostupnost vyšetření.


Postup vyšetření :

K vyšetření používáme ^99mTc-HMPAO (preparát Neuroscan firmy ROTOP Pharmaka GmbH, SRN). Při každém vyšetření stanovujeme chromatograficky radiochemickou čistotu,
musí být vyšší než 90 %. Střední arteriální tlak musí být vyšší než 80 mmHg u dospělého pacienta a 60 mmHg u dítěte.
U každého pacienta provádíme dynamickou perfusní scintigrafii mozku, statické záznamy a tomografické vyšetření. Snímáme na gamma kameře Siemens E.CAM Dual-Head Variable-Angle Systém.
1. dynamická fáze – i.v. bolusová aplikace 800 MBq ^99mTc-HMPAO (preparát Neuroscan firmy ROTOP Pharmaka GmbH, SRN), přední a zadní projekce oblasti hlavy a krku, matice 64 x 64, 60 snímků á 1 sec.
2. statické záznamy – přední a zadní, obě bočné projekce, matice 128 x 128, 5 min. snímky
3. SPECT – snímání 20 min. po aplikaci, matice 128 x 128, 64 projekcí á 30 sec.

Pro diagnózu smrti mozku je nutná uplná nepřítomnost perfuse v supra- i infratentoriální oblasti mozku. Vyšetření vždy hodnotí pracovník s nástavbovou atestací v nukleární medicíně.





Kazuistika č. 1 :

47 letá pacientka

Anamnéza : 

Hypertense, ICHS, paroxysmální fibrilace síní, alergie na včelí jed – třikrát
hospitalizována pro reakci na včelí bodnutí s otokem hlavy a krku, dušností,
s rychlou reakcí na léčbu.

Nynější onemocnění :

V r. 2003 – 31. 7. v 15,50 hod byla bodnuta včelou v zaměstnání 
v supermarketu do šíje, sama přivolala kolegyni, vyslána RZP pouze se SZP, 
bez lékaře, po příjezdu pacientka sedí s předkloněnou hlavou, apnoická, nedaří se zavést i.v. kanylu, ventilována ambuvakem přes masku. Během převozu progrese stavu, pacientka neprodechnutelná, volána RZP s lékařem. Po příjezdu zahájena KPR ( 30 min od první výzvy ) s nepřímou srdeční masáží, Adrenalin 
2 mg do tracheální rourky. Odhadovaná celková doba hypoxie/asfyxie a hypoperfuse CNS při apnoe = minimálně 20-30 min! Hospitalizace na ARO
Nemocnice Karlovy Vary.
Po přijetí na ARO proveden kompletní vstupní screening, zavedeny invase, antihistaminika/kortikoidy, polyvalentní antiedematózní terapie/nootropika. Jen přechodně nestabilita oběhu, hypotense (krátce vasopresor-NA, volumoterapie). Oběh rychle stabilizován, EKG bez zn.akutní ischemie. 
Dále zavedená plná terapie - polyvalentní antiedematózní terapie, nootropika. Trvá však kvalitativní a kvantitativní porucha vědomí (těžké posthypoxické poškození mozku), GCS=3 b (coma dépasse). Pacientka trvale kvadruple-
gická, apnoická, zcela bez reakce na zevní podněty. Zornice opět mydriatické, 3/3 mm, bilaterálně bez fotoreakce. Oběhově stabilní, bez vasopresorů.
---------------------------

CT mozku 4. 8. 2003 :





/ Obr. č. 1: CT mozku /


Výsledek :
Jen nativní vyšetření.
Na provedených skenech setření diferenciace mezi bílou a šedou hmotou mozkovou, snížení denzity okcipitálně bilat. na +25 HU, komory výrazně štíhlé. Gyrifikace vymizelá.
Ve VDN patrné hyperdenzní lemy a snížení vzdušnosti.

Závěr: CT známky difúzního edému mozku. 
----------------------------

Přes zavedenou terapii stav bez dalšího vývoje. Dne 07.08.03 dopoledne konstatovány klinické známky smrti mozku. Pacientka proto indikována 
ke scintigrafické verifikaci smrti mozku (07.08.03, v 11:00 hod.).
-------------------------------------------------



Perfusní scintigrafie mozku 7. 8. 2003 :

Vyšetření provedeno dle popsané metodiky, střední arteriální tlak je 110 mmHg.






/ Obr. č. 2: Statické záznamy v AP a PA a bočných projekcích /






/ Obr. č. 3: Tomografické záznamy /



Výsledek :

Provedena dynamická perfusní studie mozku,statické záznamy a tomografické vyšetření perfuse mozkové - na záznamech jednoznačně prokazujeme zachovalou perfusi mozkové tkáně supra- i infratentoriálně. Perfuse je hrubě nehomogenní,celkově výrazně omezená.

Závěr : Scintigraficky prokazujeme zachovalou přítomnost mozkové perfuse, perfuse je celkově difusně redukovaná.
------------------------------------

Smrt mozku nebyla prokázána. Proto dále zavedená polyvalentní antiedema-
tózní terapie. Stav dále bez vývoje. Trvá klinický obraz smrti mozku, proto
indikováno opakované scintigrafické vyšetření.
-------------------------------------


Perfusní scintigrafie mozku 11. 8. 2003 :

Vyšetření provedeno dle popsané metodiky, střední arteriální tlak 100 mmHg.

/ Obr. č. 4: Statické záznamy v AP a PA a bočných projekcích /






/ Obr. č. 5: Tomografické záznamy /




Výsledek :

Dynamické a statické perfúzní scintigramy mozku - přetrvávají jednoznačné známky zachovalé mozkové perfuse supra- i infratentoriálně, proti minulému vyšetření dnes výraznější redukce perfuse frontálních laloků.

Závěr: Scintigraficky přetrvává perfuse mozková, proti minulému vyšetření dnes progrese ve smyslu výraznější redukce perfuse frontální kůry.
----------------------------------------------

Celkový stav hodnocen jako těžké irreversibilní posthypoxické (anoxické) poškození mozku! Ani opakovaným scintigrafickým vyšetřením však nebyla prokázána smrt mozku, trvá residuální perfuze.
Pacientka proto nezařazena do transplantačního programu. Postupně alterace oběhu. Vzhledem k výše uvedeným skutečnostem, celkovému stavu a prognose onemocnění je indikována změna úrovně poskytované péče 
(od 12.08.03, na 4,omezená + stažená, Basic intensive care + Withdraw therapy).
Dne 13.08.03 asystolie v klidu na lůžku (dle monitoru). KPCR vzhledem k celkovému stavu již nezahajována. Konstatován EXITUS LETALIS. 





Kazuistika č. 2 :

Pacient B.O., 46 let

Anamnéza :

Herpes zoster v r. 2005 ( možný ukazatel premorbidního imunodeficitu )

Nynější onemocnění :

Od 2.12.06 náhle febrilní.Dne 5.12.06 přijat na neurologické oddělení Nemocnice Cheb,
s podezřením na meningitis.Zjištěna léze okohybných nervů n.VI bilat. Nasazeno ATB (ceftrioaxon).
Následující den překlad do nemocnice K.Vary (původně domluven překlad 
na infekční odd.,ale nakonec překlad na JIP neurologického oddělení). Provedeno MRI 
mozku.
-------------------------------

MRI mozku 5. 12. 2006 : 
Supra- i infratentoriálně bez průkazu ložiskových patologických změn. 
--------------------------------

Kultivace mozkomíšního moku 7. 12. 2006 :
Listeriová meningitida a meningoencefalitida.
--------------------------------

Progrese stavu,porucha vědomí, kvadruplegie, pro kmenovou symptomatologii
včetně prohlubující se poruchy vědomí a ohrožení volné průchodnosti 
dýchacích cest dne 7.12.06 překlad na ICU-ARO, Nemocnice K.Vary.
Stanovena diagnoza listeriové meningitis.
---------------------------------

CT mozku 9. 12. 2006 :

/ Obr. č. 6: CT mozku /



Výsledek :
Jen nativní vyšetření, vyšetření proběhlo bez komplikací.
Mozeček bez ložiskových změn, bazální cisterny a IV. komora přiměřeně prostorné, vnitřní zvukovody symetrické, skelet pyramid bez patrných ložiskových změn, mastoideální sklípky přiměřeně vyvinuty, volné.
Supratentoriálně snížení denizty bílé hmoty zejména při zadním rohu postr. komry vpravo, kde až vzhled lož. o průlům. 20 mm, +14 HU (při předch. vyš. +26 HU), další nový okrsek nižší denzity 10 mm +21 HU v caps. externa vpravo. Komory symetrické, bez přetlačení struktur střední čáry, diferenciace bílé a šedé hmoty mozkové je dobrá.
Bez patrného intrakraniálního krvácení.

Závěr: Snížení denzity bílé hmoty vpravo až vzhledu ložisek - ? cerebritis vzhledem k ananmnéze více pravděp. než ischemie. Zadní jáma lební v CT obraze bez patol. změn.

----------------------------------------

Zavedena plná terapie - doplněny invase, OTI/UPV. Následující vývoj onemocnění
přesto nepříznivý. Rychle se prohlubující porucha vědomí. 
Dne 12.12.06 bylo provedeno kontrolní CT mozku.
---------------------------------- 

CT mozku 12. 12. 2006 :




/ Obr. č. 7: CT mozku /



Výsledek :
Na dnešních nativních snímcích s FP bilat. odlišltelnými četnými drobnými hyperdezními ložisky /55-73HU/ vel.od 2 do 5mm, větší ložisko pak parietolaterálně vpravo o průměru 10mm, kde s nálezem i jemného kolaterálního hypodenzního lemu, postkontrastně ložiska neměnící svůj charakter , naopak místy lehce splývající při akcentované cévní kresby mozkových obalů. Symetrické rozšíření postranních komor /F 15-17mm oproti 9mmpři předchozím vyšetření/, III. komora latlat. šíře 13mm, IV. komora pak 17x14mm, se symetrickou kompresí subarachnopidálních prostor , s bilat. stírající se gyrifikací, a incip. diferenciací šedé a bílé hmoty. V oblasti mozkového kmene bez zjevných pathologií.

Závěr : CT nález rozsevu korových hemoragických nodulárních změn FP bilat.
Vnitřní hydrocephalus, s CT nálezem incipientního difusního mozkového edému.
--------------------------------- 

Neurologicky nepříznivý vývoj. Trvá coma dépasse, kvadruplegie Diagnostika mors centralis lege artis, dne 14.12.06 splněny 2 stupně klinické examinace protokolu (včetně apnoického testu). Dne 15.12.06 pak provedena perfusní scintigrafie mozku.
---------------------------------


Perfusní scintigrafie mozku 15. 12. 2006 :

Vyšetření provedeno dle popsané metodiky, střední arteriální tlak 110 mmHg.




/ Obr. č. 8: Dynamické záznamy /





/ Obr. č. 9: Statické záznamy v AP, PA a bočných projekcích /






/ Obr. č. 10: Tomografické záznamy /






/ Obr. č. 11: Tomografické záznamy /






Výsledek :
Perfúzní scintigramy mozku - dynamická perfusní fáze, statické záznamy AP, PA a bočné projekce,záznamy metodou SPECT v transversálních, koronárních a sagitálních řezech - na všech typech záznamu nezobrazujeme žádné známky přetrvávající perfuse mozkové.


Závěr : Scintigraficky neprokazujeme známky mozkové perfuse, tedy hodnotíme jako prokazatelnou mozkovou smrt.
------------------------------------

EXITUS LETALIS konstatován 15.12.06 (v 10:14 hod).

Závěr :

Stanovení mozkové smrti pomocí perfusní scintigrafie mozku je metoda plně forenzně vyhovující, technické provedení vyšetření je nenáročné a hodnocení nálezu je jednoduché a jednoznačné, vyšetření nepřináší pro pacienta rizika komplikací, je proto naprosto vhodné jeho zařazení do algoritmu vyšetření smrti mozku.

Pracoviště:

Karlovarská krajská nemocnice a. s.,
Nemocnice Karlovy Vary
ONM
Bezručova 19
360 06 Karlovy Vary

Kontakt na autora:

MUDr. Jan Valeš
tel.: 353115372
e-mail: jan.vales@kkn.cz

<< ZPĚT