Klinická kapitola

<< ZPĚT

Generalizovaný karcinoid rekta s metastázami v játrech, presakrálně a v žebru

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, MUDr. Pavel Širůček, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny
FN Ostrava-Poruba
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika:
65letý muž.
OA: Velmi těžký obstukční syndrom spánkové apnoe s AHI 55 a desaturacemi 41% pod 90% O2. Rhonchopatie, sekundární nadměrná denní spavost. Dna. Kombinovaná plicní insuficience - CHOPN II. Maligní obezita.
Arteriální hypertenze. Vertebrogenní algický syndrom bederní páteře.

NO: U pacienta byl opakovanou biopsií a následným histologickým vyšetřením odhalen dobře diferencovaný karcinoid rekta. Před dvěma roky podstoupil amputaci rekta sec. Miles, TNM: pT2pN1 20/1+ Mx – dle CT solitární ložisko v S7 jater velikosti asi 10 mm, nejasné etiologie. Ultrasonografie (USG): susp. meta ložisko v játrech velikosti asi 7 mm. Zvýšená hladina chromograninu A v séru a kyseliny hydroxyindoloctové (5HIOK) v moči.
Histologické vyšetření jaterního ložiska: karcinoid s nízkou mitotickou aktivitou.
Před devatenácti měsíci provedena scintigrafie Octreoscanem: bez patologického nálezu.
Před jedenácti měsíci USG jater: v pravém jaterním laloku ložisko 29x42 mm, hladina 5HIOK v normě. 
Před devíti měsíci vyšetření magnetickou rezonancí břicha: mnohočetný ložiskový nález v játrech, počet nad 40, velikosti 3-26 mm, hypovaskulární, vs meta, zmnožené periportální lymfatické uzliny. 
Bioptické vyšetření jaterních ložisek však nebylo provedeno, protože USG a vyšetřením CT nebyla ložiska v játrech patrná. Bylo doporučeno provést vyšetření PET/CT. 
Před sedmi měsíci vyš. PET/CT: nález negativní, bez přítomnosti viabilní nádorové tkáně.
Před dvěma měsíci hladina 5HIOK v normě, ale dle USG opět patrna ložiska v játrech, největší asi 45 mm v průměru. 

Pacient byl onkoložkou znovu odeslán ke kontrolnímu scintigrafickému vyšetření.

Scintigrafie Octreoscanem:
I. v. jsme aplikovali 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). Po příslušné přípravě jsme provedli pomocí hybridní tomografické scintilační kamery Symbia T2 firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie planární celotělovou scintigrafii za 4 hod. (obr. 1) a za 28 hod. (obr. 9), navíc cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) hrudníku a břicha kombinovanou s CT za 4 hodiny (obr. 2-8) a za 28 hodin (obr. 10).

/ Obr.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. /

/ Obr.č.2: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku. Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr.3: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku. Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 4: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v pravém jaterním laloku. Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 5: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v levém jaterním laloku. Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 6: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko v levém jaterním laloku. Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 7: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko uložené presakrálně vpravo. Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 8: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na aktivitu ve střevní kličce (nejedná se o patologický nález). Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 9: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 28 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 





/ Obr. č. 10: Fúze obrazů SPECT a CT. Zaměřeno na ložisko uložené ve 4. žebru vlevo dorzálně. Řez transverzální, sagitální a koronární.
Vyšetření 28 hod. po aplikaci OctreoScanu. / 

Pozorujeme vícečetná patologická ložiska zvýšené depozice radiofarmaka v játrech (nejméně pět ložisek v pravém a dvě ložiska v levém jaterním laloku), presakrálně vpravo v úrovni S1, ve 4. žebru vlevo dorzálně. Závěr: nález svědčí pro přítomnost vícečetných patologických ložisek se zvýšenou denzitou somatostatinových receptorů v oblasti jater, presakrálně vpravo v úrovni S1, ve 4. žebru vlevo dorzálně. 

Závěr:
U pacienta bylo jednou scintigrafické vyšetření Octreoscanem negativní. Při druhém vyšetření devatenáct měsíců po prvním vyšetření byla potvrzena generalizace karcinoidu rekta do jater, presakrálně a do žebra.