Klinická kapitola

<< ZPĚT

Metastatická kalcifikace plic při hyperkalcemii 
v důsledku endokrinně aktivního tumoru s PTH-like substancí 

MUDr. M. Buncová, CSc., MUDr. J. Urbánek,CSc.
Radioizotopové pracoviště 
IKEM
Praha 4

Anamnéza 48 letého pacienta
RA: matka po nefrektomii, otec zemřel na údajně benigní tumor žaludku
OA: v 19 letech hepatitida A, stav po operaci tříselné kýly, jinak nevýznamná
NO: v posledních třech letech pobolívání v pravém podžebří 

Z vyšetření:
II./2003 sonografie - polyp žlučníku, ložiskový proces v játrech charakteru metastáz s ložiskem v kaudě pankreatu a s infiltrací zadní stěny žaludku - CT a endoskopicky malignita potvrzena
III./2003 PET - svědčí pro generalizaci tumoru pankreatu - histologickou verifikaci a chemoterapii pacient odmítl, 
VI./2003 a IX./2003 podstoupil alternativní terapii u léčitele hladovkou, při které zhubl 20kg,
od II./2004 postupné zhoršování celkového stavu - apatie, svalová slabost, nechutenství, hubnutí, subfebrilie, bolesti v břiše a ve skeletu především 
v kloubech, nebyl schopen chůze, progrese nedostatečnosti ledvin, II./2004 na Klinice hepatologie IKEM pod sonografickou kontrolou provedena cílená biopsie z ložiska v játrech - histologie svědčí pro diagnózu maligního endokrinního tumoru

Z laboratorních výsledků:
kreatinin v séru 437, 292, 436 mol/l, urea 14,5mmol/l, kostní metabol.ukazatele:Ca v séru nad 4....2,56...3,56mmol/l, Ca++1,91mmol/l, ALP 3,3...6, kostní ALP 61%, odpady Ca 14mmol/den, 
PTH 1pg/ml - tj. snížená, glukagon a inzulín - hladiny v mezích normy

Scintigrafické vyšetření:

Scintigrafie skeletu ^99mTcMDP byla indikována pro podezření na metastázy ve skeletu.

/Obr. č. 1: Scintigrafie skeletu ^99mTcMDP - distribuce radiofarmaka bez scintigraficky prokazatelných ložiskových změn podezřelých z tumorózní etiologie. Symetricky zvýšená akumulace periartikulárně v oblasti velkých kloubů končetin. Zvýšená akumulace v měkkých tkáních - ve štítné žláze, difusně v obou plicních křídlech, v obou ledvinách, v levém epigastriu - vs. žaludek./

Vyšetření ¹¹¹In-Octreoscanem (přípravek OctreoScan, Mallinckrodt Medical B.V.) bylo indikováno při zvažování léčby pomocí analogů somatostatinu.

/Obr. č. 2: rtg. vyšetření srdce a plic - V plicním parenchymu nejsou patrny čerstvé ložiskové změny, hily jsou symetrické, nezvětšené, plicní kresba zmnožená, bránice je hladce konturovaná, klenutá, úhly brániční ostré. Stín srdeční je normální velkosti a tvaru. Stín velkých cév beze změn./

/Obr. č. 3: celotělový scan - ¹¹¹In-OctreoScan - celotělový scan/

Obr. č. 4	Obr. č. 5

/Obr. č. 4 a 5: ¹¹¹In-Octreoscan - SPECT břicha - výrazné zvýšení koncentrace somatostatinových receptorů odpovídající GEP tumoróznímu postižení v podjaterní krajině ve střední čáře. Drobnější ložiska jsou v obou lalocích jater./

Pro hyperkalcemii při současné renální insuficenci zahájena dialyzační léčba, terapie kortikoidy, bifosfonáty, podáván Miacalcic.
Progredovala závažnost klinických příznaků, především kachektizace. Pacient zemřel v červnu 2004. Pitva nebyla provedena.

Závěr:
U nemocného se jednalo o ložiskový proces v jaterním parenchymu metastatického charakteru, biopsie svědčila pro maligní endokrinní tumor GEP (kaudy pankreatu?).
Hyperkalcemie etiologicky nejspíše na podkladě osteolýzy při produkci PTH-like vs.z GEP, metastatické kalcifikace v plicích.

Diskuse:
Metastatická kalcifikace - tj. zvýšená vazba vápníku v měkkých tkáních při hypekalcemii postihuje: plíce, žaludek, okolí kloubů, ledviny, oči (proužkovitá keratopatie), oční spojivky a cévy. Nejčastější příčiny hyperkalcemie jsou: hyperparathyreosa primární (adenom příštítného tělíska), sekundární (při základní poruše mimo štítnou žlázu - při selhání ledvin), terciární (po transplantaci ledviny), endokrinní tumor secernující látku s aktivitou podobnou parathormonu, paraneoplastický syndrom, kostní nádor, hypervitaminóza D, mléčná dieta.
U našeho nemocného při scintigrafii skeletu ^99mTcMDP byl závažným nálezem difusní akumulace radiofarmaka v plicích- tj. metastatická difusní kalcifikace plicní tkáně - při rtg. negativním nálezu. Při difusní kalcifikaci plicního parenchymu hrozí respirační insuficience. Scintigrafický průkaz tohoto postižení je důležitým faktorem pro upřesnění diagnózy, zahájení - často i určení terapeutického postupu a umožňuje monitorování efektu léčby.
Vyšetření pomocí ¹¹¹InOctreoscanu potvrdilo rozsah metastatického postižení v játrech a podjaterní krajině, dokumentovalo densitu somatostatinových receptorů v jednotlivých ložiscích. Přítomnost zvýšené koncentrace somatostatinových receptorů v jednotlivých ložiscích podpořila GEP etiologii. Nebylo možné bezpečně určit lokalizaci primárního ložiska. 

Pracoviště:

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
RADIOIZOTOPOVÉ PRACOVIŠTĚ
Přednosta: MUDr. Marie Buncová, CSc.
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč

kontakt na autory:
tel.: 2/6108-3290 nebo 3646
email: mabn@medicon.cz

<< ZPĚT