Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz


Metastázoval 1,5 mm karcinoid appendixu?

MUDr. Vojtěch Grecman
oddělení nukleární medicíny
Uherskohradišťská nemocnice
Uherské Hradiště


Pacientka, ročník 1949, byla přijata v lednu 2005 pro bolesti v pravém podbříšku na chirurgické oddělení. V anamnese jen oboustranná adnexotomie pro torsi pravostranných adnex (před 5 lety – histologický nález v normě). Odoperován gangrenózní apendix. Při histologickém vyšetření nalezeno ložisko karcinoidu velikosti asi 1,5 mm. Sonografie dutiny břišní byla v mezích normy. Onkolog uvedl, že zákrok je dostatečný a doporučil jen sledování 5-HIO v moči za 4 měsíce. 

Pacientka ovšem na kontrolu nepřišla a objevila se opět v nemocnici až v dubnu 2006 pro váhový úbytek 12 kg za 3 měsíce, bolesti břicha a krev ve stolici. Na UZ břicha nyní v játrech rozsáhlá ložiska velikosti až 50 x 30 mm. CT jater znázorňuje hypodensní ložiska v S 7 a 8, uzavřeno jako meta proces, v radixu mesenteria ve výši bifurkaci aorty se zobrazuje masa velikosti asi 30 x 20 mm s paprsčitými okraji a kalcifikacemi podmíněná asi sekundární fibrosou retroperitonea. Na irrigografii nerovnost mediální kontury céka asi na 50 – 60 mm. Pro suspektní recidivu procesu doporučena kolonoskopie, je ovšem negativní. NSE 25,25 µg/l (norma do 16,3 µg/l), kyselina hydroxyindoloctová  v moči 447 mg /24 hod (norma do 6 mg).

Onkolog uvedl ve svém nálezu, že i když je generalizace 1,5 mm karcinoidu vzácná, dle výsledků vyšetření je velmi suspektní a doporučil scintigrafii se značeným analogem somatostatinu (111In-pentetreotid, přípravek OctreoScan). Ta provedena na našem oddělení po zvyklé přípravě po aplikaci 110 MBq pentreotidu značeného 111In ve zvyklých projekcích a časech, včetně SPECT vyšetření a fúze obrazů anatomických (transmisní CT – přístroj Philips MX 8000) a funkčních (SPECT) na gamakameře SkyLight firmy Philips za použití kolimátorů pro střední energii. SPECT  60 stepů po 6 st., 45 sec/frame, matrice 64x64, window 20%, 2 peaky dle energ. spektra 111In. Statiky na 900 - 1200 sec. Matrice 256x256, opět 2 peaky, WB matrice 512x1024, 35 min. Už na prvním celotělovém obraze /viz obr.č.1 a 2/ jsou vidět četná ložiska patologické akumulace v dutině břišní, hrudní i na basi lební. Zobrazení v následujících dnech tento nález potvrzují. Scintigrafie byla prováděna: první série ve čtvrtek asi 6 hod. po aplikaci, další pak za 24 a 48 hod., použité obrázky jsou z druhého dne - celotělový scan  i SPECT; statiky za 48 hod po aplikaci.

 

 Obr. 1.: Celotělový scan v AP a PA projekci znázorňuje četná patologická ložiska akumulace v dutině břišní i hrudní.

/Obr. 1.: Celotělový scan v AP a PA projekci znázorňuje četná patologická ložiska akumulace v dutině břišní i hrudní./


Obr. 2.: Planární scintigrafie v AP projekci k detailnějšímu zobrazení nálezu na játrech a dutině břišní.

/Obr. 2.: Planární scintigrafie v AP projekci k detailnějšímu zobrazení nálezu na játrech a dutině břišní./


Obr. 3.: Funkce lokalizer – znázorňuje jednu z jaterních metastáz na transmisním CT i emisním scanu v projekcích transversálních a sagitálních. (V šedé škále je transmisní CT, v červené SPECT).

/Obr. 3.: Funkce lokalizer – znázorňuje jednu z jaterních metastáz na transmisním CT i emisním scanu v projekcích transversálních a sagitálních. (V šedé škále je transmisní CT, v červené SPECT)./


Obr. 4.: Funkce lokalizer – kříž umístěn na meta v radixu mesenteria. Znázorněny projekce transversální a sagitální. (V šedé škále je transmisní CT, v červené SPECT.)

/Obr. 4.: Funkce lokalizer – kříž umístěn na meta v radixu mesenteria. Znázorněny projekce transversální a sagitální. (V šedé škále je transmisní CT, v červené SPECT.)/


Obr.5.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních (SPECT) v projekcích transversálních na meta jater. Horní řada zobrazuje CT, druhá SPECT, na poslední je pak jejich fúze.


/Obr.5.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních (SPECT) v projekcích transversálních na meta jater. Horní řada zobrazuje CT, druhá SPECT, na poslední je pak jejich fúze./


Obr. 6.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních (SPECT) v projekcích transversálních na meta do radixu mesenteria. Pořadí a barevná škála jako u obr. 5.

/Obr. 6.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních (SPECT) v projekcích transversálních na meta do radixu mesenteria. Pořadí a barevná škála jako u obr. 5./


Obr. 7.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních (SPECT) v projekcích koronárních na meta do jater a radixu mesenteria. Pořadí a barevná škála jako u obr. 5.

/Obr. 7.: Fúze anatomických obrazů z CT a funkčních (SPECT) v projekcích koronárních na meta do jater a radixu mesenteria. Pořadí a barevná škála jako u obr. 5./

Nyní pacientka léčena symptomaticky a podrobuje se chemoterapii ADM a 5-FU. Scintigrafie pomocí zobrazení somatostatinových receptorů (přípravek OctreoScan) ovlivnila další strategii léčby pacientky. SPECT vyšetření zvýšilo sensitivitu a specificitu vyšetření a umožnilo fúzovat funkční obraz s anatomickým, což vedlo k přehodnocení nálezu v radixu mesenteria a určilo, že meta proces je skutečně v játrech způsoben karcinoidem. Prokázalo se také, že proces je generalizovaný. Bohužel se nepodařilo jednoznačně určit primární ložisko. Podle našeho nálezu (i histopatologa) byl s vysokou pravděpodobností nález na odoperovaném appendixu už metastáza a nyní jde v ileocékální oblasti o recidivu procesu.


Pracoviště:

Uherskohradišťská nemocnice
oddělení nukleární medicíny
prim. MUDr. Vojtěch Grecman
Purkyňova 365

686 68  Uherské Hradiště

kontakt na autora:
MUDr. Vojtěch Grecman
tel. 572 529 753

e-mail: grecman@nspuh.cz

 


Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz