Kazuistika ONK-8: Scintigrafické vyšetření značeným fragmentem anti-CEA

MUDr. František Bláha
Odd. nukleární medicíny
Vojenská nemocnice Plzeň

Pacientka přijata v listopadu 1999 na interní oddělení pro bolesti břicha, zvracení, nechutenství.

Anamnestické údaje:

Pří příjmu popisuje asi 3 měsíce trvající bolesti břicha, postupně se stupňující, nyní každodenní. Opakovaně zvrací, nyní každý den. Bez chuti k jídlu, po několika soustech má pocit na zvracení. Pije velmi málo tekutin, asi jen 0,5 l/den, více nemůže pro pocit na zvracení. Za poslední měsíc zhubla asi 8 kg. Od minulého týdne zvracení 2x denně, po vyzvracení úleva. Bolesti břicha lokalizuje do střední čáry, šířící se do zad pod levý oblouk žeberní. Bolest popisuje jako svíravou. Špatně spí.
Stolice – každodenní střídání průjmu se zácpou.

Anamnesa : 1997 série 3 operací :
1. operace obstrukčního ileu při tumoru střeva,
2. operace tumoru střevního – resekce sigmatu end to end s transversostomií,
3. odstranění kolostomie – zanoření transversostomie

Poté série chemoterapií a aktinoterapie na onkologické klinice.
Po operaci přetrvává kýla na pravé straně břišní stěny.

Sono břicha 5/99 : vyšetření orientační, obezita, hepatomegalie, s pokročilou steatozou, pod bránicí vpravo nelze vyloučit drobnou kolekci, jinak bez hrubších patologických změn.

CT břicha bez kontrastu 5/99 : hepatomegalie s pokročilou steatozou, bez patologických ložiskových změn. Denzita jater 22HY. Výrazná kýla laterálně vpravo v úrovni těla L3, nejspíše po stomii. V kýle je zavzato tlusté střevo. Na ostatních orgánech břišní dutiny a retroperitonea je nález bez patol. změn.

Koloskopie 7/99 : vilosní adenom v oblasti anastomosy ve 25 cm s dysplasií ve střední části.

Scintigrafické zobrazení

9/99 AntiCEA scintigrafie pomocí Fab´ fragmentu protilátky značeného ^99mTc:

Vyšetření provedeno za 5 (trvání záznamů 25 minut) a 24 hodin (trvání záznamů 35 minut) po aplikaci 800 MBq preparátu CEA-Scan (obr.1). SPECT proveden 24 hodin po aplikaci (obr.2). Dráha rotace 360 st., úhel rotace 3 st., počet kroků 60, trvání kroku 30 s. Kolimátory LEHR, gama kamera Picker Prism XP 2000.

/ Obrázek č. 1– planární celotělové záznamy v AP a PA projekcích, 5 a 24 hodin po aplikaci preparátu CEA-Scan /

/ Obrázek č. 2 – SPECT břišní oblasti za 24 hodin po aplikaci /

Nález : výrazná ložisková hyperkumulace značené protilátky vpravo lateroventrálně, na úrovni dolního polu pravé ledviny – nález odpovídá kýlnímu vaku.

Dále je patrné velmi drobné ložisko mediálně na úrovni renálních hilů, nehomogenní a poměrně veliké ložisko hyperkumulace v oblasti sigmoidea, drobné ložisko hyperkumulace v obl. descendentu spíše hraniční úrovně,
Závěr : ložisková hyperkumulace značení protilátky proti CEA vpravo vertebrolaterálně, zřejmě v oblasti kýlního vaku, poměrně veliké, nehomogenní ložisko v obl. sigmatu.

Z vyšetření:

Koloskopie 11/99 : tubulosně-vilosní adenom v oblasti anastomosy, tubulosní adenom transversa. Odebrány vzorky z obou ložisek na biopsii.

Histologie 11/99 : vzorek č. I – částky a fragmenty vilosního adenomu tlustého střeva s dysplasií středního stupně. V rozsahu vyšetřované tkáně nenacházíme invazivní nádorové struktury, nejde tedy o recidivu karcinomu.
Vzorek č. II – benigní tubulární adenom transversa s dysplasií mírného stupně. Známky malignity v biopsii nejsou.

CT břicha bez kontrastu 11/99 : pokročilá steatoza jater bez ložiskových změn, parenchymatozní orgány včetně retroperitonea bez patologických změn. Objemná kýla vpravo, do které jsou zavzaty kličky tenkého střeva i tračníku, celkově jsou střevní kličky výrazně distendované přes 4 cm na tenkém střevě s obsahem tekutiny a hladinkami.
Dopor. USG vyš. ledvin.
Závěr : objemná kýla, ileozní stav.

USG ledvin 11/99 : hypoechogenní ložisko velikosti 15 mm (cysta? jiná etiologie?)

RTG břicha ve stoje 12/99 : podbrániční prostory jsou volné, drobná bublina fornixu žaludku, rozšíření kliček tenkého střeva ve středním a pravém mesogastriu na 4-5 cm s hladinkami, ostatní střevní náplň spíše chudá.
Závěr : ileus v oblasti jejuna

Labor. 12/99 : ALT 0.82, CEA 14.50, beta-HCG 5.8, CA 19-9 43.6, CA 125 24.2.

Koloskopie 12/99 : stenosa tračníku v obl. anastomosy 20 cm od anu s plošně rostoucím útvarem typu vilosního adenomu, recidivu adenokarcinomu však nelze vyloučit. Stenosa s rigidní stěnou v obl. proximálního transversa, patrně sutura po zanoření transversostomie.

Sono břicha ve stoje 10.12.99 : ileozní stav na kličkách tenkého střeva se výrazně nemění, s překážkou nejspíše v úrovni terminálního ilea, event. coeka.

Sono pravého podžebří a ledvin 13.12.99 : hepatomegalie se steatozou, žlučové cesty nerozšířeny, žlučník a pankreas nepřehledný vzhledem ke konstituci a pneumatoze. Pravá ledvina bez patol. nálezu, vlevo přetrvává hypoechogenní ložisko velikosti 15x21 mm. Nález je bez výrazných změn oproti minulému vyšetření.

Histologie 12/99 : tubulovilosní adenom s dysplasií mírného až středního stupně.

**Závěr:**
- stav po resekci sigmatu end to end 1997 s transversostomií a pozdějším zanořením stomie
- plošně rostoucí tubulovilosní adenom s dysplasií mírného až středního stupně v místě anastomosy
- objemná kýla v pravé polovině břicha
- subileozní stav nejspíše v souvislosti s kýlou
- USG známky hypoechogenního ložiska v levé polovině břicha, bez průkazu na CT

AntiCEA vyšetření zachycuje kumulaci jednak v kýlním vaku, dále veliké ložisko kumulace v oblasti sigmatu, v.s. v obl. popisovaného vilosního adenomu. V kýlním vaku je kumulace antiCEA způsobená nejspíše mechanicky infarsací střevních cév, kdy se jedná spíše o stagnaci, než o aktivní vazbu. Kumulace v obl. vilosního adenomu (a i lehce zvýšená hladina CEA) souvisí zřejmě s buněčnou dysplasií a potenciálním maligním zvratem – jedná se bezesporu o prekancerozní stav.

Vzhledem k subileoznímu stavu, objemné kýle a viloznímu adenomu v místě anastomozy po resekci sigmatu se stenozou v této oblasti je pacientka předána 17.12.1999 k operačnímu řešení.

Vojenská nemocnice Plzeň
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. František Bláha
Dr. Beneše 9
304 46 Plzeň