Klinická kapitola

<< ZPĚT

Mnohočetné metastázy karcinoidu do jater – ¹¹¹In-Octreoscan

MUDr. Jan Valeš, MUDr. Barbora Dědková
ONM
Karlovarská krajská nemocnice a.s.,
Nemocnice Karlovy Vary

Anamnesa:

67 letá pacientka E. M.

R. A.:

Nevýznamná

O. A.:

Hypertenze na FT 20 let
Thyreopatie s hypofunkcí a substituční FT 20 let
Stav po operaci karcinoidu rekta v r. 2004, bez následné dispenzarizace onkologem
Mnohočetné cysty jater
Dyslipidemie, obezita

P. A.:

starobní důchodce

Nynější onemocnění:

V r. 2004 provedena kolonoskopie pro dlouhodobé recidivující bolesti pravé poloviny břicha - nalezen subslizniční polyp rekta vel. cca do 10 mm, který byl histologicky verifikován jako karcinoid. Ve FN Plzeň provedena transanální resekce, dle dokumentace vyloučena generalizace, pacientka dále bez onkologické dispenzarizace.
Klinicky se pacientka cítí dobře, je bez průjmů, flush syndrom nemá, mírně přibrala na hmotnosti.
12. 1. 2007 susp. záchvat biliární koliky, následně přetrvává trvalý pocit tlaku v pravém podžebří. Indikováno CT vyšetření břicha.

CT břicha 7. 2. 2007:

Na nativních skenech patrna polycystická degenerace jater se známkami hypodenzní infiltrace celého pravého laloku, velikost největší cysty je 53 mm, denzita parenchymu okolo cysty 49 HU, pod cystou denzita parenchymu 10 HU. Po podaní kontrastu se cysty okrajově vybarvují, parenchym kolem největší cysty má denzitu 83 HU, pod touto cystou je denzita parenchymu 45 HU.
Subdiafragmaticky v játrech nevylučujeme i přítomnost TU kolekce, která je obklopená cystoidními popisovanými kolekcemi v centru s nekrotickými ložisky.
V pravém laloku jsou přítomná i početnější hyperdenzní oválná ložiska sytící se po podaní kontrastu.
V levé ledvině dvě subkapsulární cysty bez známek deformace dutých systémů.
Závěr: Nález svědčí pro přítomnost vs. hepatocelulárního karcinomu subdiafragmaticky uloženého s ložiskovými sesterskými MTS, polycystická degenerace parenchymu jater.
Cysty přítomné v subkapsulární oblasti levé ledviny.

K histologické verifikaci doporučena cílená biopsie jater pod CT kontrolou.
 

/ Obr. č. 1: CT jater – subfrenický tumor a cysta /

/ Obr. č. 2: CT jater – cysta pravého laloku centrálně /

/ Obr. č. 3: CT jater /
 
 

Cílená biopsie pod CT kontrolou 21. 3. 2007:

Po CT zaměření TU procesu pravého laloku jater vysoko subdiafragmaticky provedena lokální anestezie 20 ml 1% Mesokainu a dále provedena punkční biopsie 16 G. Postupně odebrány dva vzorky, které aplikovány do fixačního roztoku, vzorky odeslány.
Na kontrolním CT bez známek krvácení do jater, bez známek PNO. 

Závěr: Provedení punkční biopsie TU léze jater. Výkon bez časných komplikací.

V punktátu při cílené biopsii nebyly prokázány známky hepatomu ani karcinoidu.


Laboratorní výsledky:

Jaterní testy v normě, sérová kyselina močová 392 umol/l ( hraniční ), renální soubor normální, ionty v normě, KO+ diff. normální. 
Kys. 5-hydroxyindoloctová - odpad v moči 29,4 umol/24 hod ( norma do 38 umol/24 hod ), ostatní laboratoř v normě ( 20. 3. 2007 ).
Doporučeno scintigrafické vyšetření.



Scintigrafické vyšetření 3.4.07:

Přístrojové vybavení: 
gamma kamera Siemens E.CAM Dual-Head Variable-Angle Systém

Příprava:
projímadlo večer před snímáním

Provedení:
I.v. podání 110 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). Celotělové a tomografické vyšetření 24 a 48 hod po aplikaci.
Parametry celotělového vyšetření : posun lůžka 5 cm/min
Parametry SPECT – rotace 360 stupňů, 120 kroků po 20 sec., 1 krok 3 stupně.



Výsledek:

Na záznamech 24 a 48 hod. po aplikaci rf se zobrazuje mnohočetná hrubá ložisková hyperkumulace rf v oblasti jater - objemné ložisko v horní části pravého laloku cca 8 x 8 cm subfrenicky, drobné ložisko v dorsální části pravého laloku kraniálně, další tři ložiskové akumulace jsou v dolní polovině pravého laloku ventrálně a laterálně, poměrně velké ložisko (3 x 3 cm) v levém laloku lateroventrálně, dvě velmi drobné akumulace na rozhraní laloků ventrálně.
V pravém laloku laterálně - pod popsaným největším subfrenickým ložiskem hyperkumulace - se zobrazuje objemné ložisko, které nekumuluje rf - cca 8 x 8 cm.
Jiné patologické kumulace rf neprokazujeme, včetně oblasti rekta.

Závěr:
-----------
Scintigraficky mnohočetná ložiska vysoké penetrace somatostatinových receptorů v játrech - nález je vysoce pravděpodobný pro mnohočetné metastázy karcinoidu v játrech.
Velké ložisko nekumulující rf v pravém laloku laterálně v horní a střední části laloku - etiologicky se může jednat o cystu, nekrotizovanou meta karcinoidu, event. jiný ložiskový proces v játrech.
Neprokazujeme známky přítomnosti karcinoidu v jiné lokalizaci.

 
 

/ Obr. č. 4: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod po aplikaci /

 

/ Obr. č. 5: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 48 hod po aplikaci /

 

/ Obr. č. 6: Tomografická scintigrafie 24 hod po aplikaci /

 

/ Obr. č. 7: Tomografická scintigrafie 24 hod po aplikaci /

 

/ Obr. č. 8: Tomografická scintigrafie 48 hod po aplikaci /

 
 
Při konzultaci s lékařem RTG, který prováděl cílenou punkci, jsme došli k závěru, že bylo punktováno velké ložisko v pravém laloku jaterním, které nekumuluje octreotid, pravděpodobně cysta.
Po konzultaci s onkologickým odd. FN Motol v současné době pacientka absolvuje chemoterapii.



Zhodnocení:
Karcinoid je nádor, který vychází z argentafinních buněk trávicí trubice. Produkuje biologicky aktivní látky, především aromatické aminy – serotonin, kalikrein, histamin, bradykinin, prostaglandiny, inzulín – které u omezeného procenta pacientů způsobují karcinoidní syndrom (flush, průjmy, záchvaty hypertenze, astmatické záchvaty). Nádor roste pomalu, vznik metastáz je pozdní, ale velmi častý (až 90 %). 


Scintigrafickým vyšetřením somatostatinových receptorů pomocí analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) jsme prokázali mnohočetné metastázy karcinoidu v játrech u pacientky s obtížně hodnotitelným CT nálezem pro mnohočetné cysty jater.
Pacientka nemá žádné klinické příznaky, má normální hodnotu 5-hydroxyindoloctové kyseliny v moči, nejasný CT nález a negativní histologický nález punkční biopsie. Diagnóza byla stanovena pouze na základě scintigrafického vyšetření. Pacientka předána do péče onkologa.

Klinické obtíže i zvýšení hladiny a odpadu 5-hydroxyindoloctové kyseliny v moči nastává pouze u části pacientů, negativní biopsii pod CT kontrolou jsme vysvětlili tím, že byla punktována cysta, resp. nekrotická část nejobjemnější metastázy.
 

Pracoviště:

Karlovarská krajská nemocnice a. s.,
Nemocnice Karlovy Vary
ONM
Bezručova 19
360 06 Karlovy Vary

Kontakt na autory:

MUDr. Jan Valeš
MUDr. Barbora Dědková
tel.: 353115372
e-mail: jan.vales@kkn.cz

<< ZPĚT