Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz


Vývoj perfúzní scintigrafie plic u fluidotoraxu

MUDr. Václav Engelmann
Radioizotopové pracoviště 
IKEM
Praha 4



Úvod:

Dne 12. 11. 2001 byl 47-letý muž přijat do ÚL TRN Fakultní Thomayerovy nemocnice v Prosečnici nad Sázavou pro levostranný pleurální syndrom.


Kazuistika:

OA: jen opakované fraktury DK (pracovní úrazy), jinak vážněji nestonal.
NO: 3 týdny bolesti zad vlevo, suchý kašel, pocit únavy, subfebrilie do 38°C. Opakovaně vyšetřován revmatologem, léčen NSA, dostal PNC. Obtíže postupně progredují, bolesti jsou vlevo na hrudi s iradiací do břicha a pod lopatku, objevuje se expektorace nazelenalého sputa. Během obtíží váhový úbytek 5 kg.

Z objektivního vyšetření: TK 120/80; TF 86/min; DF 16/min. Přikrácený poklep vlevo bazálně na dlaň. Dýchání poslechově vlevo bazálně oslabené až neslyšné. Ozvy ohraničené, srdeční akce pravidelná. Břicho bez patologického nálezu.

Laboratorní a pomocná vyšetření: FW 53/81; leuko 6,7; dif. eo 0,08 (jinak v normě); Hb 141; Hk 0,40; D-dimery přes 2000; ionty v normě, JT v normě
Sputum: bakteriologicky běžná flóra; na BK negativní
Bronchiální aspirát: bakteriologicky Enterococcus facc.; na BK neg.
Hrudní punktát: bakteriologicky neg., na BK neg., cytologicky smíšený typ výpotku, PAP II
EKG: sinusový rytmus, křivka bez ložiskových změn
Echokardiografie 30.11.: Velmi dobrá fce LK, ale je již přítomna koncentrická hypertrofie LK, bez patrné plicní hypertenze
Sono břicha 15.11.: hepatomegalie, difusní jaterní léze, v. s. steatóza. Pankreas nepřehledný, jinak bpn.
Spirometrie: lehká restrikce
Fibrobronchoskopie 22.11.: prakticky normální endobronch. nález, oj. venektazie v pr. horním bronchu, hemoragickohlenohnisavý aspirát při hluboké aspiraci 
z bazí
RTG S+P 12.11.: Stín srdeční příčně uložen, levá kontura hůře diferencovatelná. Vlevo syté, homogenní zastínění dolního a částečně středního plicního pole, viditelný parenchym je bez ložiskových změn. Úzká nástěnná pachypleura, bránici a úhly nelze diferencovat. V bočné projekci je maximum pleurálních změn 
v zadním dolním kvadrantu, stín interlobia je v horních partiích vřetenovitě rozšířen.
CT hrudníku 15.11.: Nativně a polokontrastně. Fluidotorax a hrudní drenáž vlevo. Dystelektatické změny v levém dolním plicním laloku, ložisko v levém dolním plicním laloku (může se jednat o počínající absces). Ložisko v pravém laloku štítné žlázy.



Scintigrafické vyšetření:

Bylo provedeno dne 14. 11. po aplikaci 100 MBq 99mTc MAA (přípravek TechneScan LyoMAA, Mallinckrodt) na dvouhlavé kameře Sopha DSX-XT (kolimátor LEAP, matice 256x256, 300 000 imp.) v šesti projekcích (přední, zadní, obou bočných a obou zadních šikmých). 


TechneScan LyoMAA, scintigrafie plic

Obr. č. 1

Obě plicní křídla jsou obvyklé lokalizace, velikosti i tvaru. Vlevo je zobrazen široký fotopenický pruh, který je lokalizován přibližně mezi horní segment dolního laloku a zadní segment horního laloku (v dorzálních vrstvách parenchymu přibližně do poloviny jeho tloušťky. Vpravo je parenchym bez ložiskových změn. Relativní distribuce radiofarmaka je patologicky posunuta v neprospěch levého plicního křídla (36%:64%).

Vzhledem k dif. dg. otázce etiologie popsaného defektu (pravděpodobně rozšířené interlobium; perfúzní plicní defekt není možno zcela vyloučit) bylo doporučeno provedení ventilačního plicního scanu.

Simultánní perfúzní a ventilační scintigrafie plic:
Byla provedena dne 16. 11. po aplikaci 100 MBq 99mTc MAA
(přípravek TechneScan LyoMAA, Mallinckrodt) během dýchání 81mKr  na jednohlavé kameře Sopha DSX (kolimátor LEAP, matice 256x256, 300 000 imp.) ve čtyřech projekcích (přední, zadní a obou bočných). 


TechneScan LyoMAA, simultánní perfúzní a ventilační scintigrafie plic

Obr. č. 2


Na perfúzních i ventilačních scintigramech jsou obě plicní křídla obvyklé lokalizace, velikosti i tvaru; bez gamagraficky patrných ložiskových změn, pouze levé plicní křídlo je zobrazeno s difusně lehce sníženou četností impulsů. Nejsou významné rozdíly mezi perfúzními a ventilačními scintigramy. Pravděpodobnost plicní embolie je nízká.


Závěr:

Pacient s levostranným pleurálním syndromem nejasné etiologie, zvýšenou FW a vysokou hodnotou D-dimerů byl odeslán k perfúzní scintigrafii 
k vyloučení plicní embolie. To nebylo z perfúzního obrazu úplně možné, proto byla indikována ventilační scintigrafie plic. V období mezi oběma vyšetřeními byla pacientovi zavedena hrudní drenáž vlevo (s evakuací velkého množství hemoragického sekretu). Následná perfúzní i ventilační scintigrafie již byla bez defektů v parenchymu (výpadek při prvním vyšetření byl tedy způsoben přítomností výpotku v interlobiu, který byl drenáží odstraněn). 
Dne 5. 12. 2001 byl pacient v dobrém stavu propuštěn do domácího ošetřování, pneumolog uzavírá chorobopis s dg. levostranná pleuropneumonie s fluidotoraxem.


Pracoviště:
 

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
RADIOIZOTOPOVÉ PRACOVIŠTĚ
Přednosta: MUDr. Marie Buncová, CSc.
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč


kontakt na autora:
tel.: 02 / 6108-3204
e-mail: vaen@medicon.cz

 


Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz