Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Jednostranná recidivující plicní embolie – scintigrafický průkaz

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA, RNDr. Vojtěch Ullmann
Klinika nukleární medicíny 
FN Ostrava a Lékařská fakulta Ostravské univerzity

Kazuistika

73 letý muž.

OA: Centrální vestibulární syndrom a lehký pravostranný neocerebellární syndrom na podkladě prokrváceného ložiska, pravděpodobně metastázy, v oblasti mostomozečkového koutu vpravo, stav po radioterapii gamanožem, tumor močového měchýře, stav po transuretrální resekci, stav po zavedení nefrostomie vlevo, stav po radikální excizi 2 ložisek melanoblastomu - v oblasti lopatky vlevo a lumbosakrálně vlevo, stav po plicní embolizaci před půl rokem, poté zavedení kaválního filtru při oboustranné paraneoplastické femoropopliteální flebotrombóze pro nemožnost podání antikoagulační léčby LMWH v plné dávce pro krvácivé komplikace do CNS. Chronická ischemická choroba srdeční bez syndromu anginy pectoris, funkčně NYHA II, obliterující aterosklerosa dolních končetin, stav po bypassu pravé dolní končetiny. Chronická žilní insuficience dolních končetin st. V dle CEAP, stav po zhojeném vředu vlevo, arteriální hypertenze II.st dle WHO, diabetes mellitus 2.typu na PAD, středně těžká renální insuficience vs na podkladě diabetické nefropatie, dyslipidémie, stav po operaci levé nadledvinky. 

FA: Tanyz 0,4 mg tbl 0-0-1, Moduretic tbl 1/2-0-0, Helicid 20 mg 1-0-1, Neurol 0,25 mg tbl 0-0-1, Fortecortin 4 mg tbl 2-0-0, Euphyllin 200 mg tbl 1-0-1, Tegretol 200 mg 1-0-1, Algifen 30 gtt R-P-V, Mucosolvan sirup 3x5 ml, Codein 30 mg 1-1-1, Durogesic empl 25 mg co 3 dny, Sevredol 10 mg při bolestech 1 tbl max 2x denně, Humulin 4-4-0 j, aktuálně Ciplox 500 mg tbl 1-0-1, Zinnat 500 mg 6-18. Před týdnem vysazen Warfarin.

NO: Pacient s nádorovou duplicitou - stp. excisi melanoblastomu levého ramene, pak zjištěna generalizace - solitární meta mozku, stp. RT gamanožem, nyní hodnoceno jako remise. Dále pacient léčen pro svalovinu infiltrující karcinom močového měchýře- stp. TURT a stp. zajištění pravé ledviny nefrostomií pro ureterohydronefrozu. Následně RT 30 Gy v 10 frakcích. Pravidelné výměny nefrostomie, při poslední kontrole horní močové cesty bez dilatace, měchýř s prominujícími tumorozními masami. Pacient v péči mobilního hospice, postupně udává zhoršování mikčního komfortu a při antikoagulační terapii intermitentní hematurii- převeden na Fraxiparine následně i redukovány dávky. Poslední dva dny pozoruje otok celé PDK. Dále dušnost s expektorací hlenu s příměsí krve (toto nově), v laboratoři elevace zánětlivých parametrů. Odeslán k hospitalizaci k došetření obtíží.

Při přijetí výška: 172cm, Hmotnost: 70kg, Teplota: 39,0 ºC, Krevní tlak:180/90 Puls: 90/min ireg. 

DKK: PDK kompletně oteklá, otok těstovitý, palp. nebolestivá při hluboké palpaci lýtka, homans negat. - susp. recidivující flebotromboza PDK
Rtg plic a srdce: hily přim. šíře, plíce rozvinuté, jeví se bez infiltr. změn, bránice hladké, zevní kf úhly volné, srdce doleva protaženo s plastickou reakcí
Duplexní sono žil PDK: kompletní trombóza VIE propagující se distálně až do podkolenní oblasti. Bércové řečiště pro otok nelze kvalitně zobrazit. Vlevo částečná rekanalizace trombózy stehenní žíly.
Duplexní sono tepen DKK: vřetenovité aneurysma břišní aorty dosahující šíře asi 4,5 cm v průměru, šíře společných ilik 15mm.
Dg: Recidivující paraneoplastická ilikofemorální flebotrombóza vpravo. Stav po femoropopliteální a podkolenní trombóze oboustranně. Vřetenovité aneurysma břišní aorty propagující se na společné iliky. 

Zvýšená hladina troponinu I 0,30 ng/ml (normální hladina 0-0,2 ng/ml), D-dimerů 0,621 ug/ml (normální hladina 0-0,2 ug/ml), výrazně zvýšena hladina C reaktivního proteinu 187,0 mg/l (normální hladina 0-10 mg/l). 

Doporučeno provést scintigrafii plic k potvrzení plicní embolie.


Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic: 

Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležícího nemocného 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá, zadní) v poloze nemocného vsedě kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacienta a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (obr. 1). 

/ Obr. č. 1: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře.
Horní řada scintigramů – perfuze, dolní řada scintigramů - ventilace /
 

Při hodnocení scintigrafických obrazů perfuze plic ve všech projekcích pozorujeme jen mírně nehomogenní distribuci radioindikátoru v pravé plíci a výraznou hypoperfuzi v apikálním segmentu horního laloku a v postero- a laterobazálním segmentu a v části horního segmentu levého dolního laloku.

Při hodnocení scintigrafických obrazů ventilace plic ve všech projekcích pozorujeme jen mírně nehomogenní distribuci radioindikátoru v obou plicních křídlech - bez zřetelnějšího defektu.


Z á v ě r : Mírně nehomogenní distribuce perfuze v pravé plíci a výrazná hypoperfuze v apikálním segmentu horního laloku a v postero- a laterobazálním segmentu a v části horního segmentu levého dolního laloku. Mírně nehomogenní distribuce ventilace v obou plicních křídlech - bez zřetelnějšího defektu. Jedná se o tzv. mismatch. Prokazujeme známky plicní embolizace do levé plíce.

Doporučeno vrátit se k terapii Fraxiparinem v plné dávce, bandáž a polohování pravé dolní končetiny vhodné, Detralex 2-0-0.


Závěr:
Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic u 73 letého nemocného odhalila recidivující jednostrannou plicní embolii.
  

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autory: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

vojtech.ullmann@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz