Klinická kapitola

<< ZPĚT

Patologický nález na kombinované perfuzní a ventilační scintigrafii plic při dilatační kardiomyopatii a ICHS

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Úvod
Kombinace perfuzní a ventilační scintigrafie plic významně přispívá k potvrzení plicní embolizace. Patologický nález při tomto kombinovaném vyšetření však může mít celou řadu jiných příčin.

Kazuistika
78 letý muž 

OA: Dilatační KMP v koincidenci s ICHS chron. bez sy AP, st.p. PTCA RMS1, EF LK 25%, BLTR, BiV kardiostimulátor /Stratos LV 4/05/ s epikardiální levostrannou elektrodou, hemodyn. t.č. NYHA II, Mi reg. II-III, Tri reg. I.st., As universalis, Hypertenze III st.dle WHO, Renální insuf.v.s. při nefrosklerose, IM 0, CMP 0, DM 0, ŠŽ 0, GIT 0, VH 0, TBC 0, plíce 0.
NO: Pacient s BiV kardiostimulátorem přijat k observaci pro kolapsový stav. Chystal se k obědu, vstal z lůžka, vedle postele ztráta vědomí. Již asi 2 roky trpí vertigem, které zhoršeno po změně polohy, mžitky před očima, zatmění, není schopen přesně říct. V bezvědomí asi dlouho nebyl, vnukem dán do sedu, volána RZP - TK 100/60 (t.č. TK 160/90). Neuhodil se, křeče 0, pomočení 0, dušnost 0, bolesti na hrudi 0, cefalea 0, nausea 0, teplota snad lehce 1x zvýšená, palpitace 0, stolice a močení v normě. Poté se již až doteď cítil a cítí v normě, dle EKG stimulovaná akce. 
Status praesens: VĚDOMÍ: při vědomí, orientován, spolupracuje, lehce koktavost CELKOVÉ PŘÍZNAKY: bez klidové dušnosti, přiměřené hydratace i výživy KŮŽE A ADNEXA: kůže normálního koloritu bez známek cyanosy a ikteru. Klouby ušlechtilého tvaru bez známek zánětu. HLAVA: normocefalická, poklepově nebolestivá, Výstupy n. V nebolestivé, inervace n. VII fysiologická. Bulby normotonické, nystagmus nepřítomen. Zornice isokorické s reakcí na obě kvality. Spojivky růžové. Jazyk nepovleklý plazí lehce doleva, hrdlo a sliznice klidné, chrup přiměřeně sanován, KRK: symetrický, NKŽ nezvýšena, karotidy pulsují symetricky bez šelestu, lymfat. uzliny v typických lokalizacích nehmatné, štítná žláza nezvětšena, HRUDNÍK: fysiologicky klenutý, SRDCE: AS pravidelná, ozvy ohraničené, šelest nepřítomen, PLÍCE: dýchání bilat. sklípkové, ojedinělé vrzoty, poklep plný jasný, BŘICHO: v niveau, měkké, prohmatné, nebolestivé, bez patolog. rezistencí, bez známek peritoneálního dráždění, játra v oblouku, slezina nenaráží, tapottement bilat. negativní, peristaltika normokinetická, HKK: normální nález, DKK: bez otoků a bez známek zánětu, varixy bilat +, pulzace v periferii bilat. hmatné, bez trofických změn. Per rectum: t.č. nevyšetřen.
Tlak: 160/90, Puls: 75, Teplota: 36,7, Výška: 182 cm, Hmotnost: 82 kg

Rtg plic a srdce: široké hily, cévní kresba skvrnitá, homogenní zastínění vlevo sahá do výše 4.žebra vpředu. Pravá bránice v norm. poloze, levou nelze diferencovat - srdce oběma směry rozšířeno. C/Th index 19/33. Stíny dvou elektrod KS lze sledovat do oblasti pr. síně. Závěr: dilatace srdce, známky městnání, výpotek v pleurál. dutině vlevo.
Cílené neurologické vyšetření: kolaps extracerebrální etiologie u pacienta s dilatační kardiomyopatií s EF LK 35% a RTG známkami městnání v malém oběhu.
Sonografie břicha: játra homogenní, přim. echogenity, žlučník s konkrementy, hepatocholedochus 5,8 mm, pankreas nevizualizován, ledviny norm. vel. s redukcí kůry, nerovného povrchu, bez městnání, slezina 115 mm ré: cholecystolithiasa bez dilatace žl. cest, pankreas nevizualizován, v.s. TIN ledvin bil. 
D-dimery: hladina nepatrně zvýšená na 0,267 µg/ml (horní hranice normálu v laboratoři naší nemocnice 0,2 µg/ml, stanovení turbidimetrickou metodou). 

Doporučeno doplnit scintigrafii plic k vyloučení nebo potvrzení plicní embolizace.

Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic: 
Po značení MAA ^99mTc (pertechnetát sodný získán z generátoru Mo-Tc UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical) jsme i.v. aplikovali u ležícího pacienta 150 MBq ^99mTc MAA a provedli na planární scintilační kameře MB 9200 perfuzní scintigrafii plic ve 4 základních projekcích (přední, pravá zadní šikmá, levá zadní šikmá a zadní projekce) v poloze pacienta vsedě, kombinovanou se simultánně provedenou ventilační scintigrafií plic (ve stejné poloze pacienta a ve stejných odpovídajících projekcích) po ventilaci kryptonu z ⁸¹Rb-^81mKr generátoru firmy Mallinckrodt Medical, Holandsko, přípravek KryptoScan (Obr. č. 1).

/ Obr. č. 1: Kombinovaná perfuzní a ventilační scintigrafie plic na planární kameře. /

Při hodnocení scintigrafických obrazů perfuze i ventilace plic ve všech projekcích pozorujeme jen mírně nehomogenní distribuci radioindikátoru v pravém plicním křídle. Nález v levé plíci výrazně patologický, jednak je těžká relativní hypoperfuze a hypoventilace, dále navíc defekt ventilace v dolním a v části středního plicního pole vlevo. Hypoperfuze nejvýraznější v dolním a středním plic. poli vlevo. Závěr: norm.perfuze a ventilace pravé plíce, nález v levé plíci výrazně patologický, jednak těžká relativní hypoperfuze a hypoventilace, dále navíc defekt ventilace v dolním a v části středního plicního pole vlevo. Hypoperfuze nejvýraznější v dolním a středním plic. poli. Ventilace levé plíce ještě výrazněji postižená než perfuze. Masivní nález v dolním a středním plicním poli vlevo na přiloženém rtg snímku srdce a plic. Nejedná se o plicní embolizaci, nýbrž o jinou etiologii – tumor? zánět? městnání? 

Závěr:
Perfuzní a ventilační scintigrafie plic je především využívána k průkazu nebo vyloučení plicní embolizace.
V popsaném případě 78 letého muže, který byl hospitalizován pro kolapsový stav, jsme kombinovanou perfuzní a ventilační scintgrafií plic plicní embolii nepotvrdili. Patologický scintigrafický nález v levé plíci měl však jinou příčinu. Byl podmíněn dilatační kardiomyopatií a ischemickou chorobou srdeční s výrazným městnáním na plicích (viz výrazně patologický nález na rtg plic).