Klinická kapitola

<< ZPĚT

Náhodný nález kumulace značených granulocytů
v ložisku M. Paget při scintigrafii
značenou protilátkou - ^99mTc Leukoscan

MUDr. František Bláha
Odd. nukleární medicíny
Vojenská nemocnice Plzeň

Žena 53 let se dostavila na oddělení nukleární mediciny k vyšetření značenými granulocyty (preparát Leukoscan) pro podezření na coxitidu vpravo, diferenciálně diagnosticky k vyloučení aseptické nekrozy kyčelního kloubu. Několik měsíců předtím vyšetřována na ONM Klatovy - provedena celotělová scintigrafie skeletu.

Scintigrafie 99m Tc Leukoscan:

Kliknutím na obrázek se otevře zvětšený v novém okně.

Provedeno celotělové vyšetření v AP a PA projekcích 6 (trvání záznamu 25 min) hodin po aplikaci 900 MBq preparátu Leukoscan, Immunomedics Inc., USA. Gama kamera Picker Prism XP 2000, kolimátory LEHR. Doplněn SPECT lebky. 
Nález (obr. 1-4): Na záznamech pozorujeme fyziologickou distribuci značených granulocytů v obl. obou kloubů kyčelních, mírně zvýšená kumulace granulocytů je patrná vlevo laterálně v měkkých tkáních prox. třetiny femorální. Na záznamech lebky je patrný výrazný hyperkumulující cirkulární lem v obl. frontální vlevo, s maximem kumulace proximolaterálně a s centrálním projasněním.

Závěr: neprokazujeme zánětlivou reakci s účastí granulocytů v obl. kyčelních kloubů, v.s. mírná zánětlivá reakce ložiskového charakteru v měkkých tkáních v obl. prox. třetiny femorální vlevo laterálně, cirkulární kumulace značených granulocytů frontálně vlevo, korelující a nálezem na scintigrafii skeletu. Dop. doplnit nativní snímek lebky, doplnit CT, event. NMR. 



Na základě nálezu při vyšetření značenými granulocyty jsme si vyžádali snímky celotělové scintigrafie skeletu s popisem z ONM Klatovy. Díky laskavosti paní primářky Baarové je možno snímky prezentovat:

/Obr. č. 5: Perfuze/	/Obr. č. 6: AP - kostní fáze/	/Obr. č. 7: PA - kostní fáze/

Nález (obr. 5-7): Provedena 3-fázová celotělová scintigrafie skeletu. Ve fázi arterielní, tkáňové fázi a v kostní fázi vyšetření je patrné výrazné, přibližně oválné ložisko se zvýšenou perfuzí a v kostní fázi výrazně intenzivní kumulací v levé polovině čelní kosti až frontotemporálně, v AP projekci ložisko zasahuje až k laterálnímu okraji orbity, téměř až na levou kost lícní. maximum nálezu je v levé polovině čelní kosti až frontotemporálně. Tumor? Morbus Paget? doporučujeme srovnání s RTG, CT.


Na základě našeho doporučení při scintigrafii preparátem Leukoscan doplněno CT vyšetření mozku s kontrastní látkou a lebky na RTG oddělení VN Plzeň : 

/Obr. č. 8-11: CT řezy lebky/

Nález (obr. č. 8-11): Frontálně vlevo je projasnění velikosti 5x7 cm, na CT je v tomto rozsahu kost pouze lehce širší - do 9 mm, kontury jsou mírně neostré, denzita snížena na 430 HU, s lehkým smazáním kontur zevní a vnitřní laminy. Okraje ložiska jsou mírně nerovné, jinak poměrně ostré. Reakce v okolní tkáni není patrná. Mozková tkáň je bez známek patologického ložiskového procesu i po aplikaci konstrastní látky i.v., komorový systém symetrický, přiměřené šíře.
Závěr: Obraz odpovídá M. Paget, dif. dg možno uvažovat o lymfomu.

Shrnutí: atypická cirkulární kumulace značených granulocytů při scintigrafii preparátem Leukoscan při porovnání se scintigrafií skeletu a CT odpovídá náhodnému nálezu M. Paget v lebce a je dle našeho názoru způsobena intezivní osteoblastickou aktivitou v periferních částech ložiska 
s masivní buněčnou reakcí, absence granulocytů v centru ložiska je způsobena zánikem kostní dřeně (1). 

V závěru bych chtěl ještě jednou poděkovat p. prim. MUDr. Baarové z ONM Klatovy za poskytnutí snímků celotělové scintgrafie skeletu s p. MUDr. Schmiedhuberovi z RTG odd. VN Plzeň za poskytnutí snímků CT mozku a lebky.


Literatura:

(1) Dunn E K, Vaquer R O, Strashun A M 1988 Paget´s disease: A cause of photopenic skeletal defect in Indium-111 WBC scintigraphy. J Nucl Med 29: 561-563

Pracoviště:

Vojenská nemocnice Plzeň
Oddělení nukleární medicíny
MUDr. František Bláha
Dr. Beneše 9
304 46 Plzeň

Kontakt na autora:
tel. 377 480 238
e-mail: blaha.onm@vojnem-plzen.cz

<< ZPĚT