Klinická kapitola

<< ZPĚT

Vymizení scintigrafického obrazu superscanu u pacienta s karcinomem prostaty

MUDr. Daniela Chroustová
klinika nukleární medicíny
Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

Kazuistika 

Jedná se o muže, narozeného v roce 1921.
Anamnestická data: 
OA: hypertenze, hyperlipoproteinemie, ICHS, stav po infarktu myokardu v roce 1999.
NO: V péči urologické kliniky od roku 2000 pro mikční obtíže, při vyšetření per rektum zjištěna velká, hrbolatá, tvrdá prostata a hodnota PSA 215 ng/ml, 2x byla provedena punkční biopsie prostaty s nálezem benigní hypertrofie prostaty.
V rámci stagingu byl v říjnu 2000 poslán na naši kliniku k provedení scintigrafie skeletu, kde byl zjištěn nález difúzně zvýšeného metabolického obratu v kostní tkáni – tzv. obraz superscanu, svědčící pro generalizaci základního onemocnění do skeletu (viz. obr. 1.).
Vzhledem k těmto nálezům byla provedena biopsie kosti kyčelní 5.12. 2000 (viz. obr. 2. a 3.). Celý materiál obsahuje novotvořenou spongiosu, která má mezi trámci čepy solidního karcinomu. Cytoplasma nádorových buněk u 50% elementů váže jednoznačně protilátku proti prostatickému antigenu. Tim byla potvrzena klinická diagnóza generalizace karcinomu prostaty. Závěr: Metastáza nediferencovaného solidního adenokarcinomu prostaty.

Následně v lednu 2001 se pacient podrobil operaci TURP (transuretrální resekce prostaty) s bilaterální orchiektomií při hodnotách PSA 283,6 ng/ml.
Ani v materiálu z TURP (30ml řízků) nebylo prokázáno nádorové bujení (viz. obr. 4. a 5.). Proto byl revidován i materiál z kostní dřeně, kde byl jednoznačně potvrzen nález metastázy adenokarcinomu prostaty.
Následně pacient byl pravidelně sledován v urologické poradně s laboratorními kontrolami PSA, které se postupně snižovaly tak, že v květnu 2001 byla hodnota PSA 1,0 ng/ml a od začátku roku 2002 měla hodnotu 0,1 ng/ml. Poslední hodnotou PSA byla pod 0,04 ng/ml (duben 2006). 
V lednu 2006 byl pacient vyšetřován pro lymfadenopatii v oblasti pravého třísla, s nálezem náhle vzniklé tuhé, dobře ohraničené rezistence. V rámci dalšího vyšetřování byla provedena i kontrolní scintigrafie skeletu 1.2. 2006 s překvapivým nálezem. V porovnání s vyšetřením z roku 2000 byl scintiscan bez typických ložiskových změn, které by svědčily pro metaproces, regrese nálezu (viz. obr. 6.). 
V březnu 2006 byla provedena biopsie paketu uzlin v třísle (viz. obr. 7. a 8.). Válečky jsou prakticky v celém svém objemu prostoupeny infiltrátem málo diferencovaného, převážně solidního karcinomu, s výrazným podílem světlobuněčné komponenty. Místy je v nádoru naznačena i struktura solidně trabekulární až mikroacinozní. Okrajově je ve vzorcích zastižena i drobná kulatobuněčná lymfocytární celulizace, představující patrně zbytky původní lymfatické tkáně uzliny. 
V kontextu s klinickými údaji a anamnézou pacienta nález koresponduje s infiltrací uzliny v rámci generalizace málo diferencovaného karcinomu prostaty. Na dodatečnou žádost klinika byla z materiálu provedena imunohistochemická vyšetření na PSA a na prostatickou kyselou fosfatázu. Ve zbývajících dvou válečcích jsou oba dva zmíněné markery prakticky negativní. Vysvětlení může být v tom, že tumor vycházel z periferních částí prostaty a šířil se do okolí, takže nebyl zastižen v centrální části při TURP. Při malé diferencovanosti nádoru a negativitě nebo jen stopové pozitivitě zkoušky na PSA dif. diagnosticky se zvažovala i možná nádorová duplicita nebo jiná primární lokalizace nádorového infiltrátu zasahujícího punktovanou mízní uzlinu. Pacient byl předán do péče onkologie, probíhala u něho radioterapie se zaměřením na lymfatické uzliny při suspekci na lymfom. Ten však nebyl histologicky potvrzen. Krátce na to pacient zemřel na útlum kostní dřeně. 

Závěr: 
Jedná se o raritní případ, kdy přes vysoké vstupní PSA a jasný patologický nález per rectum nebyl prokázán karcinom prostaty v tkáni prostaty (ani z opakovaných biopsií, ani z TURP), ale v biopsii kosti kyčelní.
U pacienta při vstupním vyšetření byla na scintigrafii prokázána generalizace do skeletu. Po hormonální terapii – bilaterální orchiektomii, došlo k promptnímu poklesu PSA ze stovkových hodnot na hodnoty menší než 1 ng/ml a následně ke kompletní regresi – vymizení ložiskových změn na kontrolní scintigrafii skeletu. Pacient, u kterého byl v roce 2000 diagnostikován karcinom prostaty T4N0M1 přežíval v remisi základního onemocnění více jak 5 let. 

/ Obr.1.: Celotělová scintigrafie skeletu pomocí ^99mTc HDP se zvýšeným metabolickým obratem
v centrálním skeletu s obrazem tzv. superscanu svědčící pro metaproces. /



/ Obr.2.: Parafínový řez z trepanobiopsie kostní metastázy, zvětšeno 125x, barvení HE, kde růžově jsou zobrazeny kostní trámce s osteoplastickým charakterem a mezi nimi jsou patrné úseky tumorózních
světlých buněk s tmavými jádry. /



/ Obr.3.: Detailní řez téhož materiálu s imunohistochemickou reakcí na PSA, 
zvětšeno 500x, kde vedle neobarvených kostních trámců jsou patrné nádorové
buňky s hnědým zobrazením cytoplasmy, což potvrzuje přítomnost PSA. /



/ Obr.4.: Na přehledném parafínovém řezu z TURP, zvětšeno 50x, barvení HE, je patrná adenomyomatózní hyperplasie prostaty, zobrazeny jsou regredující aciny s fibromuskulární komponentou. /



/ Obr.5. Na detailním řezu jsou patrné epitelové formace (tj. hnědé ohraničení acínů myeloepiteliemi),
což potvrzuje nenádorovou formu v prostatě. /



/ Obr.6.: Kontrolní scintigrafie skeletu provedená pomocí ^99mTc HDP. V porovnání s nálezem
z roku 2000 bez typických ložiskových změn, které by svědčily pro metaproces, regrese nálezu. /



/ Obr.7.: Parafínový řez metastázy v uzlině, zvětšeno 50x, barvení HE, kde mezi proužky vazivového
stromatu jsou patrné světlé nádorové buňky s tmavými jádry. /



/ Obr.8.: Na parafínovém řezu metastázy v uzlině, zvětšeno 500x, barvení imunohistochemické na PSA,
není patrná hnědě zbarvená cytoplasma v buňkách, ojediněle jsou patrné reziduální stopy, což svědčí
pro málo difenrencovanou populaci nádorových buněk. /

Pracoviště:

kontakt na autora:
e-mail: chroust@fnkv.cz
tel.: 26716 2748

<< ZPĚT