Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Atypická distribuce ¹³¹I při Dg-WB scintigrafii

MUDr. Rudolf Kopáček
Odd. nukleární medicíny 
Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice Ústí nad Labem o.z.

Kazuistika 
žena 87 let (nar.1926) okr. Ústí nad Labem 

RA: m +78 CMP měla strumu, o +68 zápal plic, sestra +25 zápal plic – (měla strumu stp. oper.)

SA: SD, dříve skladnice v chemičce, alergie 0, nekuřák, alkohol nepije, kávu výjimečně.

GA: M 13-52, T4, AB 2, P2 děti zdravé,

OA: od mládí asymetický krk - větší vlevo, 1981 APE, 1982 CMP, 
1999 uzlová struma – TTE (UL) (hist. Ca-folikulárně papilární T1N0M0)
+Th ¹³¹I (3,7 GBq FN Motol)
2002 Chronická lymfatická leukemie
2003 endoskop. polypectomie žaludku, střeva. 
2005 ICHS s fibrilací síní parox.-později trvalá, Hypertenze.
2007 porucha glukozové tolerance, Vertigo, CHOPN.
2010 Spinocelulární Ca LHK, Basaliomy temporálně vpravo a na stehně PDK (excise)

Obj: Střední postavy, přiměřené výživy, orientovaná, dyspnoe i klidová, mobilní, hydratace přiměřená.
Hlava: poklep nebol, spoj. růžové, skléry bílé, bulby volně poyblivé, víčka uzavírají třes 0, jazyk růžový, hrdlo klidné, chrup umělý nahoře i dole.
Krk: obvod 38 cm, stará jizva po TTE, uzliny nezv.
Hrudník: souměrný, prsy bpn, paket uzlin v levé axille 8x8 cm měkký pohyblivý, dýchání čisté, AS prav. ozvy tiché, 
Břicho: lehce nad niveau, stará jizva v dx. podbřišku po APE, palp. nebol., játra a slezina nezv., tapott. negat.
DK: klidné varixy, bez otoků 
HK: bez třesu. 

NO: 11/2009 odeslána endokrinologem k celotělové scintigrafii ¹³¹I.

Scintigrafie: 
Aplikováno 74 MBq Na¹³¹I cps. p.o.  
Za 24 a 48 hod proveden 2-hlavou gamakamerou Mediso-Spirit DHV 201023-V0 (kolimátor HEGP) zkrácený WB-scan v přední i zadní projekci (Obr. č. 1).

/ Obr. č. 1: Zkrácený WB-scan v přední i zadní projekci. /

Závěr: Atypicky se zobrazuje aktivita v hrudníku laterálně oboustranně (pleurálně?, axilárně?), ve slezině a podél velkých cév v obl. břicha a pánve. Fyziologicky slinné žlázy. V obl. krku nenacházíme žádné ložisko, které by svědčilo pro recidivu či meta Ca štítné žlázy.


4/2011 provedeno další kontrolní vyšetření 74 MBq Na¹³¹I cps. p.o., též WB-scan v přední i zadní projekci za 24 a 48 hod: 
Závěr: Zůstává stejná atypická distribuce radiofarmaka (Obr. č. 2).

/ Obr. č. 2: Zkrácený WB-scan v přední i zadní projekci za 24 a 48 hod. / 

Vyšetření: 

	5/2005		11/2009		4/2011		12/2012
Výška:	165 cm
Váha:	86 kg		80 kg		75 kg		69 kg
TK:	140/70		125/70		131/86		115/71
P:	60 nepr.		75 prav.		80 prav.		82 prav.
FW:	20/40		12.22		12.32		__/__
KO:	5/2005		11/2009		4/2011		12/2012
Le	27,3		108,9		78,5		37,2
Ery	4.85		4.84		4.3		3.0
Hb	143		155		134		108
HK	0.43		0.46		0.4		0.31
Trombo	238		122		126		26
Ne	0.21		0.04		0.09		0.09
Ly	0.73		0.94		0.88		0.89
Bioch:	11/2009		4/2011		12/2012		Normál
fT3:	0.59		0.87		2.70	pmol/l	3.5 - 6.5
fT4:	6.67		5.30		13.29	pmol/l	11.5 - 22.7
TSH:	23.19		25.59		2.40	mIU/l	0.35 - 5.50
TG:	0.3		0.1		0.2	ug/l	0.1 - 70
Anti-Tg:	-		-		-	mIU/l	0 - 40
Glu	5.9		4.8		4.6	mmol/l	3.6 - 5.59
Kreat	113		97		69	umol/l	62 - 106
Kys. moč.	436		386		230	umol/l	142 - 146
Therapie:	11/2009		4/2011		12/2012
Euthyrox  100ug:	1-0-0		1-0-0		1-0-0
Lozap  25mg:	1-0-0		1-0-0		-
Lusopress  20mg:	0-0-1		0-0-1		-
HCHTZ  25mg:	½-0-0		½-0-0		-
Furon  40mg:	-		-		½-0-0
Simvacard  20mg:	0-0-1		0-0-1		-
Warfarin  5mg:	1-0-0		1-0-0		-
střídavě	½-0-0		½-0-0		-
Leukeran  2mg:	3-0-0		-		-
Milurit  100mg:	-		-		1-0-1
Leukeran (balení 25 x 2mg)
2007	10x	(V. +VIII.)
2008	8x	(V. + VII.)
2009	15x	(III. + IV. + IX.)
2010	4x	(I. + XI.)
2011	8x	(V. + XI. + XII.)
2012	3x	(I.)

Sono břicha: 12.12.2011 
Játra nezvětšena přiměřená echogenita i struktura, bez pathol.změn. Žlučník přiměřené velikosti i tvaru, bez patol.obsahu. IH i EH žluč. cesty bez dilatace. 
V okolí jaterního hilu vícečetná oválná hypoechogení ložiska, vel. až 69 mm v průměru. Obdobná menší ložiska v mesenteriu, retroperitoneu do 32 mm a v pánvi podél cévních svazků do vel.36 x 25 mm.
Pankreas hůře přehledný. Slezina a obě ledviny s přiměřeným nálezem. Bez známek volné tekutiny v DB.
Závěr: Maligní lymfadenopathie v okolí jaterního hilu, v mesenteriu, retroperitoneu a v malé pánvi.

CT hrudníku: 19.04.2012
V plicním parenchymu bez čerstvých pathol. změn. 
Srdeční oddíly hraniční velikosti, kalcifikace v koronárních tepnách a mitrálním anulu.
Výrazná lymfadenopatie v axilách, nadklíčcích, mediastinu i rozsáhlá retroperitoneální a mezenteriální lymfadenopatie.
Játra, žlučník, slezina, pankreas, ledviny, nadledviny bez patol. změn. 
Skelet bez ložisek, spondylodeformační změny páteře.

12/2012 provedena i scintigrafie ^99mTc-MIBI, 600 MBq aplikováno i.v, ke značení použit ^99mTc (pertechnetát sodný) z generátoru (⁹⁹Mo-^99mTc) (UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical), (kolimátor LEHR) zkrácený WB-scan v přední i zadní projekci (Obr. č. 3):

/ Obr. č. 3: Zkrácený WB-scan v přední i zadní projekci. / 

Závěr: Zvýšená atypická akumulace v zevních částech krku a hrudníku – více vlevo, souvisí s vychytáním v lymfatických uzlinách (chron. lymfatická leukemie). Oproti min.vyš. ¹³¹I je akumulace nižší a v obl. břicha je převaha fyziologické aktivity ve střevech.

Diskuse: U této pacientky jsme nalezli atypickou distribuci ¹³¹I a to i při opakovaném vyšetření. Souvisela s lymfadenopatií při chronické lymfatické leukemii (CLL). Užívané léky distribuci zřejmě neovlivnily.
12/2012 jsme provedli WB-scintigrafii ^99mTc-MIBI – též s atypickou distribucí radiofarmaka – nyní již méně nápadnou. Je určitý rozdíl mezi WB¹³¹I a WB^99mTc-MIBI scintigrafií – (při ^99mTc-MIBI je méně přehledná oblast břišní, pro vylučování aktivity žlučí do střev).

Pacientka dále sledována na endokrinologii a hematologii. 

Mohla by se podobná atypická distribuce ¹³¹I vyskytnout také u jiných onemocnění? 
Při užívání některých léků?
Případná terapie ¹³¹I - mohla by mít nějaký léčebný efekt?

Pracoviště:


Krajská zdravotní a.s.,
Masarykova nemocnice o.z.,
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Rudolf Kopáček
V podhájí 21
401 13 ÚSTÍ NAD LABEM


kontakt na autora:
tel.: 475 682 950
rudolf.kopacek@seznam.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz