Klinická kapitola

<< ZPĚT

Scintigrafie příštítných tělísek pomocí ^99mTc-MIBI SPECT/ldCT u pacientky s izolovanou hyperkalcémií a suspekcí na adenom příštítného tělíska

MUDr. Petra Němčíková
Oddělení nukleární medicíny 
Nemocnice České Budějovice, a.s.

Pacientkou je 40 letá žena, bez dosud vážných interních komorbidit, která byla vyšetřována v interní ambulanci pro každodenní cefaleu s negativním neurologickým nálezem. V laboratoři zjištěna izolovaná hyperkalcémie. Podezření na primární hyperparatyreózu bylo vysloveno na základě UZ krku a pozitivního scintigrafického vyšetřením s Tc-MIBI (methoxyisobutylisonitril). Diagnóza byla potvrzena histologickým nálezem.

Z rodinné anamnézy: otec měl CMP, diabetickou nohu, matka bez závažných chorob
1 dcera zdravá 

Z osobní anamnézy: v 17 letech stav po exstirpaci lipomu z prsu, dále bez sledovaných chorob, kuřačka 10 cigaret denně, alkohol příležitostně 

Objektivně: při vědomí, bez celkové alterace stavu, arteriální hypertenze 160/100 mmHg, neurologicky bez lateralizace, štítnice nezvětšena, uzliny nezvětšeny. Srdeční akce pravidelná, bez šelestu, dýchání čisté, břicho nebolestivé, bez hmatné rezitence, dolní končetiny bez otoků, lýtka nebolestivá, bez známek TEN, pulsace na velkých tepnách hmatná. 

Laboratorně: 

Biochemické nálezy
Celková kalcemie 3,03 mmol/l (referenční meze: 2–2,75 mmol/l ), ionizované kalcium v séru 1,53 mmol/l (1,12–1,32 mmol/l), fosfor (P) 0,77 mmol/l (0,81–1,45 mmol/l), alkalická fosfatáza (ALP) 2,13 mmol/l (0,58–1,74 mmol/l). Hladina intaktního parathormonu byla 28,9 pmol/l (1,6–6 pmol/l). Hyperkalciurie za 24 hodin 11,76 mmol/l (2,5–7,5 mmol/l).

Zobrazovací metody
Ultrazvukové vyšetření krku prokázalo vlevo dorzokaudálně od laloku štítné žlázy expanzi velikosti 35x18x19 mm. 
Při scintigrafii příštítních tělísek (MIBI) bylo vysloveno podezření na adenom příštítného tělíska vlevo při dolním laloku štítnice. K detekci, resp. lokalizaci patologicky změněného příštítného tělíska provedena scintigrafie příštítných tělísek pomocí kombinace 400 MBq ^99mTc-MIBI (přípravek Technescan Sestamibi, Mallinckrodt) (vyšetření planární+SPECT/CT) a 100 MBq ^99mTc-pertechnetát (planární) na dvouhlavé hybridní gamakameře SPECT/low dose CT Infinia (r. výroby 2006) s kolimátorem LEHR postupem dle platných doporučení.
Detekovali jsme vcelku jednoznačnou patologickou depozici ^99mTc-MIBI v blízkosti dolního pólu levého laloku štítnice, kterou lokalizujeme při akvizici metodou SPECT/ldCT těsně laterokaudálně od dolního pólu levého laloku štítnice (viz obrázky 1 - 3). 

V 2/2014 byla provedena za hospitalizace na otorhinolaryngologickém oddělení exstirpace adenomu levého dolního příštítného tělíska.


Z vyšetřovacího programu: 
Ultrazvukové vyšetření krku prokázalo vlevo dorzokaudálně od laloku štítné žlázy expanzi velikosti 35x18x19 mm.
RTG S+P: věku odpovídající nález
Nativní CT mozku: bez patologie 
CT břicha: dvě hypodenzní (cystická) ložiska v parenchymu levé ledviny.

/ Obr.č.1: Planární scintigrafie v AP projekci pomocí ^99mTc-pertechnetátu (vlevo nahoře) a ^99mTc-MIBI (1. fáze vpravo nahoře)
se zřetelnou akumulací MIBI v blízkosti dolního pólu levého laloku štítné žlázy a zpomaleným vyplavováním radiofarmaka – viz odečtěný obraz vpravo dole. /





/ Obr. č. 2: Oblast patologicky zvýšené akumulace ^99mTc-MIBI v blízkosti dolního pólu levého laloku štítnice po provedení počítačové subtrakce. / 





/ Obr.č.3: Scintigrafie pomocí ^99mTc-MIBI metodou SPECT/ldCT se zřetelnou patologickou ložiskovou depozicí radiofarmaka v těsné blízkosti dolního pólu levého laloku štítné žlázy. / 

Diskuse: Popsanou kazuistikou poukazujeme na vyšetření pomocí kombinované scintigrafie příštítných tělísek při detekci patologicky změněného příštítného tělíska u pacientky dosud bez sledovaných chorob a izolovanou hyperkalcémií projevující se pouze cefaleou. Pro přesnější lokalizaci bylo doplněno hybridní zobrazení SPECT/ low dose CT krku, které potvrdilo expanzi vlevo dorzokaudálně od laloku štítné žlázy. 

Závěr: U dané pacientky byla příčinou hyperkalcémie primární hyperparatyreóza, která měla jako jediný příznak chronickou cefaleu. Danými vyšetřeními nebyla zjištěna jiná příčina hyperkalcemie např. maligní proces. Po odstranění primárního adenomu došlo k normalizaci kalcemie s vymizením chronické cefaley a normalizaci krevního tlaku.
Předloženou kazuistikou bychom chtěli poukázat na rozmanitost příznaků primární hyperparatyreózy a hyperkalcemie s nutností širších úvah v diferenciální diagnostice chronické cefaley s jednoznačně velkým přínosem scintigrafického vyšetření příštítných tělísek MIBI s doplněným hybridním zobrazením SPECT/low dose CT.