Kazuistika GIT-1: Krvácení do GIT-krvácející leiomyom

Krvácení do GIT *** značené erytrocyty*** UltraTag*** Meckelův divertikl*** leiomyom***

Krvácení do GIT

Krvácející leiomyom Meckelova divertiklu
(65-letý muž s klinickými projevy anémie)

Dlouholetý diabetik, hypertonik doporučen k hospitalizaci pro subj. uváděné zhoršení stavu s pocitem zvýšené únavy a nevýkonnosti. Intermitentně závratě, při čtení "rozdvojování" obrazu. Bolesti hlavy neguje. Tyto nepříjemné pocity již asi týden, v poslední době si sám povšiml vlastní bledosti.

Při přijetí anemický kolorit, meléna, lehčí neurotop. nález z oblasti pontobulbární v.s. v důsledku anemické hypoxie. Laboratorně závažná anémie normochromní, normocytární: erytrocyty 2,14 x 10¹²/l, hemoglobin 69 g/l, hematokrit 0,203, leukocyty v normě, trombocyty 127 x 10⁹/l, INR a APTT v normě. V dalším hospitalizačním období známky pokračujícího krvácení do GIT s nutností opakované transfuse, urgentní endoskopické vyšetření horní části GIT prokazuje jen 2 drobné hemorhagické eroze v antru žaludku. K verifikaci zdroje krvácení provedeno scintigrafické vyšetření pomocí značených erytrocytů.

Časná angioscintigrafie během 1.min. po aplikaci radiofarmaka ještě bez prokazatelné patologie. Navazující série časnějších scanů již prokazuje nepochybně abnormální pentlicovitý nález ve střední abdominální lokalitě, naznačený již ve 3.min., zčásti se sumující s velkými cévními kmeny a okrajově i s oblastmi ledvinných pánviček, postupně progredující (obr.1). Další následující scany (obr.2) pak prokazují výraznou patologickou přítomnost značených erytrocytů v kličkách tenkého střeva, nález postupně dále zřetelně progreduje včetně peristaltických přesunů patologické aktivity. Vyšetření ukončeno v průběhu 3.hod., kdy patrný masivní nález od střední čáry s propagací do pravé poloviny břicha se sumací zobrazení patologické aktivity v kličkách tenkého střeva i průběhu vzestupného tračníku, značně méně masivní patologická aktivita jen naznačena již i v průběhu příčného tračníku. Vedlejší nález: zvětšená slezina.

Scany prováděny po aplikaci 800 MBq ^99mTc-ery i.v. (značení erytrocytů "in vitro"; přípravek UltraTagâ RBC).

Přední projekce na abdominální oblast, supinační poloha pacienta. Dynamická sekvence 2.-8.min., statický scan v 10.min. (á 1 min.), dále po uplynutí 60 a 150 min. (á 600 000 imp.) od aplikace radiofarmaka.


Obrázek č. 1: (scany á 1 min.) Dynamická sekvence 2.-8.min., navazující statický scan v 10.min. centrován poněkud kraniálněji. Progredující abnormální nález ve střední abdominální oblasti (viz text výše).	Obrázek č. 2: (scany á 600 000 imp.) Statické scany po uplynutí 60. a 150. min. od aplikace radiofarmaka. Dominantní masivní patologická přítomnost značených erytrocytů v dolní a pravé části břicha.

Závěr a diskuse:

Na základě průkazu manifestního krvácení do GIT scintigraficky pomocí značených erytrocytů přistoupeno následně bezprostředně k chirurgickému výkonu s potvrzením zdroje krvácení – při revizi kliček tenkého střeva nalezen Meckelův divertikl se solidním krvácejícím tumorem velikosti švestky. Provedena resekce kličky tenkého střeva s divertiklem. Po operaci pacient bez recidivy krvácivých projevů.

Histologie z resekovaného materiálu prokazuje intramurální a submukósní leiomyom Meckelova divertiklu.

Demonstrovaná scintigrafická metoda je založena na principu detekce značených erytrocytů mimo obvyklé krevní pooly abdominální, v průběhu kliček střevních. Kromě detekce značených krevních elementů v předpokládaném průběhu střeva se průkaz krvácení opírá rovněž o obraz peristaltických přesunů či peristaltické propagace patologické aktivity v průběhu GIT. Série snímků ("radioizotopový monitoring") však kromě průkazu "migrace" nálezu umožňuje event. zachytit i intermitentní krvácení do GIT, i při jeho poměrně nízké intenzitě. Podmínkou však pochopitelně je přítomnost krvácení během období vyšetření, které může představovat až 24-hod. či i delší časový interval s intermitentním prováděním scanů. Prezentovaný jasný nález s přítomností masivní patolog. aktivity umožnil samozřejmě časnější ukončení vyšetření.

Metoda je zvláště významná pro detekci krvácení do tenkého střeva, do oblasti, která není přístupná endoskopickým metodám.

Okresní nemocnice Tábor
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Jan Musil
Kpt. Jaroše 2000
390 03 TÁBOR