Klinická kapitola

<< ZPĚT

Vyšetření pasáže tlustým střevem pomocí 67Ga-citrát
při chronické obstipaci 

MUDr. Marie Buncová, CSc.
Radioizotopové pracoviště 
IKEM
Praha 4

Úvod:

Chronická zácpa postihuje více než 10% populace. Je příznakem poruchy průchodu střevního obsahu tlustým střevem. Méně často jsou jejím podkladem abnormality tenkého střeva. Pokud není příčinou obstrukce jedná se o poruchu motility. Teprve po vyloučení sekundárních příčin dysmotility - včetně zevních a psychologických faktorů - je možné uvažovat o primární poruše motility tlustého střeva nebo anorektální oblasti (tj. funkční idiopatická zácpa).

Primární funkční obstipace zahrnuje: syndrom líného střeva (tj. zácpa z pomalé pasáže tlustým střevem, slow transit constipation, inertní tračník), anismus (terminální zácpa v důsledku zpomaleného průchodu střevního obsahu z oblasti rektosigmoidea do konečníku) a syndrom dráždivého tračníku, který je samostatnou klinickou jednotkou. U syndromu líného střeva dominuje snížená propulsivní peristaltika střevní zřejmě v důsledku degenerace intramuskulární nervové pleteně, nebo 
v důsledku dlouhodobého užívání projímadel. Tento typ zácpy se vyskytuje u mladých žen. Bývá spojen s bolestmi břicha a meteorismem. Při dlouhodobějším trvání dochází ke vzniku dolichokolon a megakolon. U osob s chronickou idiopatickou zácpou je vodítkem k rozlišení jednotlivých podtypů funkční poruchy vyšetření rychlosti pasáže jednotlivými segmenty tlustého střeva.

K posouzení pasáže tlustým střevem pomocí radioizotopů je používána řada radiofarmak. 67Ga-citrát je dostupné a relativně levné radiofarmakon. Toto radiofarmakon po iv. aplikaci slouží k nespecifickému zobrazování tumorů, především lymfomů a lokalizaci zánětlivých procesů. Po per os podání se v zažívacím traktu prakticky nevstřebává, 98% per os podané aktivity 67Ga je vyloučeno ve stolici. 67Ga-citrát aplikovaný per os ve formě roztoku se v zažívacím traktu promíchá s potravou a jeho distribuce v tlustém střevě odpovídá distribuci chymu. Další výhodou tohoto radiofarmaka je relativně dlouhý poločas 67Ga, který umožňuje sledovat pasáž zažívacím traktem po dobu několika dnů.

Uvádíme příklad radioizotopového vyšetření pasáže tlustým střevem u pacientky s chronickou obstipací při syndromu líného střeva s dolichokolon a porovnáváme je s nálezem u pacienta s normální střevní pasáží, bez organického postižení, trpícího polymorfními neurotickými potížemi s meteorismem v popředí. 

Kazuistika:

28leta žena trpí od dětství chronickou obstipací, jinak nebyla vážněji nemocná, v současnosti je mimo zácpu zdráva. Chronicky užívá a střídá různá projímadla, jinou medikaci neužívá.
S projímadly jde na stolici 1x za 7-10 dnů. Bez použití laxativ by byl interval delší než 3 týdny . Nyní užívá čaj Senny, Regulax a glycerinové čípky. Stolice se dostavuje za 10-12 hod. po požití projímadel. Trpí nadýmáním, větry odcházejí. Pije 2- 3 litry denně, preferuje stravu obsahující vlákniny. Nesportuje.
Před 4 lety byla provedena kolonoskopie s normálním nálezem a normální histologií z rekta a irigografie, kdy byla zjištěna volná ampula, elastické vinuté sigma, kontrastní látka volně procházela dlouhým tlustým střevem do céka, transversum bylo pokleslé, bez organických změn.
Anorektální manometrie prokázala mírně sníženou senzitivitu rekta s jinak normálním nálezem, vyloučila anismus a Hirschprungovu chorobu. 
Objektivní nález v normě včetně palpace břicha - výška 174 cm, hmotnost 56 kg



Radioizotopové vyšetření pasáže tlustým střevem    (metodika vyšetření)

Pacientka neměnila stravovací zvyklosti, poslední stolice byla 4 dny před vyšetřením a byla provokovaná projímadly, 3 dny před vyšetřením je vysadila. Vyšetření bylo zahájeno po nočním lačnění.

Vyšetřovali jsme jednohlavou gamakamerou fy SOPHA DSX opatřenou kolimátorem pro střední energie (MEAP). Planární scintigramy byly provedeny při nastavení energetických píků 67Ga 93, 184, 296 keV s energetickým oknem 20%, v matici 128x128, čas akvizice 10 minut. Nejprve byla provedena planární scintigrafie pozadí - tj. břicha v předním a zadním pohledu, aniž bylo aplikováno radiofarmakon. 

Per os inj. stříkačkou bylo podáno radiofarmakon - 67Ga-citrát (přípravek Gallium (Ga67) Citrate Injection  firmy Mallincrodt Medical) 3 MBq v cca 2 ml tekutiny, které pacientka zapila cca 150 ml čaje. Planární scintigrafie břicha v předním a zadním pohledu byly provedeny identickým způsobem jako scintigrafie pozadí a to za 6, 24 hodin a dále ve dvacetičtyřhodinových intervalech. Vždy vyšetřujeme do 72 hodiny po apl. radiofarmaka. 
U osob s obstipací prodlužujeme dobu sledování dle klinických příznaků až do 120 hodiny po aplikaci radiofarmaka. Vyšetřovaná žena nebyla po dobu sledování tj. 5 dnů na stolici.
Planární scintigramy v předním a zadním pohledu získané v jednotlivých časových intervalech zpracováváme identicky námi zavedeným počítačovým programem, který zahrnuje odečet pozadí, výpočet geometrického průměru přední a zadní projekce v každém bodě matice a korekci na rozpad (obr. 1 a 2). Na obraze geometrického průměru korigovaného na rozpad volíme zájmové oblasti: tj. kolon ascendens (A), transversum (T), descendens (D) a rektosigmoideum (R) (obr. 3). U naší pacientky se nenaplnilo během sledování kolon descendens a rektosigmoideum aktivním obsahem, proto tyto zájmové oblasti nebyly vyznačeny (obr. 4 a, b).

/Obr. 1: Zpomalená pasáž 67Ga tlustým střevem, dolichokolon/

 


/Obr. 2: Normální pasáž 67Ga tlustým střevem/
 
 

/Obr. 3: Vymezení ROI tlustého střeva - kolon ascendens, transversum, descendens, rektosigmoideum/
 
 

/Obr. 4: Pasáž 67Ga tlustým střevem - dolichokolon - a) za 6 hod 

 
 


b) za 48 hod po p.o. podání radiofarmaka - stagnace střevního obsahu v transversu/

Výpočet těžiště aktivity v každém časovém intervalu jsme prováděli dle zastoupení aktivity v jednotlivých ROI v % celkové aktivity k 6. hodině dle vzorce (A+2.T+3.D+4.R+5.S)/ 100. S je kompartment stolice, jehož procentuelní zastoupení ( v důsledku defekace) jsme počítali z rozdílu celkové četnosti ve střevě v daném časovém intervalu oproti četnosti ve střevě za 6 hodin po aplikaci. 

Posun těžiště aktivity v tlustém střevě u pacientky se syndromem líného střeva a u kontrolní osoby je uveden v tabulce. 

U pacientky se syndromem líného střeva se vyprázdnilo kolon ascendens, ale těžiště aktivity po celou dobu sledování bylo lokalizováno v příčném tračníku a prakticky nebylo možné prokázat aktivní obsah v sestupném tračníku a rektosigmoideu. U kontrolního pacienta se těžiště plynule posouvalo aborálně. Pacientka po dobu sledování neměla stolici a proto nebylo možné stanovit interval, ve kterém se vyloučila polovina podané aktivity. U pacienta s normální pasáží se polovina podané aktivity vyloučila za cca 58 hodin po aplikaci.
Mimo údaje o rychlosti průchodu a místu zpomalení pasáže - scintigrafické obrazy dokumentují průběh dolichokolon, při kterém je transverzum proneseno ve tvaru V až do oblasti pánve.

Pracoviště:
 

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
RADIOIZOTOPOVÉ PRACOVIŠTĚ
Přednosta: MUDr. Marie Buncová, CSc.
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč


kontakt na autora:
tel.: 02 6108/3290 nebo 3646
e-mail: mabn@medicon.cz

<< ZPĚT