55 letá nemocná byla vyšetřena radionuklidovou splenoportografií pro portální prehepatální hypertenzi s výraznou splenomegalií a portosystémovými splenorenálními a splenofundálními zkraty po tromboze portální žíly.
Kazuistika:
Anamnéza:
RA: matka i otec + v 73 letech na IM. OA: kardiačka, po IM před léty, stav po operaci ovaria pro cysty. Před léty krvácení do střev.
FA: Vasocardin, Enap, Cordarone, Ticlid.
NO: Pacientka je dispenzarizována v gastroenterologické ambulanci pro portální hypertenzi, stav po tromboze v. portae s rekanalizací. Nyní je hospitalizována pro křečovité bolesti pravého mesogastria se zvracením, schváceností, bez teplot.
Během hospitalizace byla provedena tato vyšetření:
Laboratorní vyšetření: v.s. trombofilní stav, jen minimální zánětlivá labor. aktivita.
Echokardiografie: EF LK 35%, významná dysfunkce LK, akineza hrotu, těžká hypokineza 2/3 septa a přední stěny.
Kolonoskopie: typický obraz varixů v ampule. Pod lienální flexurou několik jemných dilatovaných cév.
Sonografie břicha: játra nezvětšená, v hilu konvolut cév charakteru kavernozní přestavby porty. Slezina výrazně zvětšená, asi 22 cm v podélné ose, patrné splenorenální anastomozy, minimální ascites v Douglasu. Výrazně zánětlivě prosáklá klička ilea v rozsahu 12 cm – terminální ileitida. Bez patol. žluč. cest a žlučníku.
Fibrogastroskopie: varixy jícnu Paguet III, varixy kardie, subkardie, fornixu.
Sonografie portálního řečiště: vinuté cévní struktury mezi slezinou a fundem žaludku a mezi slezinou a levou ledvinou, širší céva i u truncus coeliacus.
Během hospitalizace byla pacientka odeslána na naši kliniku k provedení radionuklidové splenoportografie. Před ní jsme provedli scintigrafii sleziny (především k označení místa k aplikaci bolusu při splenoportografii).
Ke scintigrafii sleziny jsme použili autologní erytrocyty označené 100 MBq technecistanu sodného (99Mo/99mTc generátor - přípravek UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical) a následně 20 minut zahřívané při teplotě 49,5 °C. Tím dojde k jejich poškození a po i.. v. podání k vychytávání ve slezině. Scintigramy jsme provedli v zadní a levé boční projekci (obr. 1) na planární scintilační kameře firmy Mediso NUCLINE TH v matrici 128x128, střádání 5 minut nebo 800000 impulzů. Na scintigramech prokazujeme výraznou splenomegalii, slezina dolní částí značně přesahuje úroveň žeberního oblouku, je bez jednoznačných ložiskových změn. Je poněkud atypického tvaru. V boční projekci jsme kobaltovým zdrojem označili žeberní oblouk. Následně jsme při maximálním výdechu pacienta provedli v levé boční projekci pro účely splenoportografie označení středu sleziny křížkem na kůži v mezižebří.
/ Obr. č. 1: Scintigrafie sleziny - levá boční projekce bez a se značením žeberního oblouku a zadní projekce /
Následující den po scintigrafii sleziny byla provedena radionuklidová splenoportografie.
Scintigrafické vyšetření jsme provedli na planární scintilační kameře MB 9200 firmy Gamma Budapest u pacienta v poloze na zádech v přední projekci. Detektor kamery byl umístěn nad břichem tak, aby vyšetřované orgány byly v zorném poli – slezina v pravém dolním okraji (umístění bylo jednoduché, protože byla ještě dobře patrná radioaktivita ve slezině z předchozí scintigrafie sleziny), játra v levé dolní části obrazu a oblast srdce a plic v horní části. V místě označeného křížku jsme opět v maximálním výdechu pacienta provedli intrasplenickou aplikaci 150 MBq technecistanu sodného (99Mo/99mTc generátor - přípravek UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical) v malém objemu (do 1 ml) dostatečně rychle (bolusově), aby byla dobře vyjádřena fáze prvního průtoku radioindikátoru portálním a systémovým řečištěm. Doporučený režim střádání: dynamická studie, matrice 64x64, 16 bitů, 120 snímků po 0,5 sekundě. Studie byla vyhodnocena námi vyvinutým komplexním programem.
Jsou patrné výrazné portosystémové zkraty kraniálního a kaudálního typu (kolaterály mezi v. portae a v. cava inferior). Úplně chybí průtok v. portae do jater a průtok játry. Za přítomnosti masivních zkratů prochází veškerý radioindikátor mimo játra a dostává se do srdce předčasně (obr. 2).
/ Obr. č. 2: Radionuklidová splenoportografie /
Pacientka byla za hospitalizace léčena pro bolesti břicha infuzemi a spasmoanalgetiky s dobrým efektem. Bylo zjištěno ztluštění stěny terminálního ilea s minimální zánětlivou laboratorní aktivitou. Diferenciálně diagnostiky se na stavu mohla podílet viscerální tromboischémie. K zvážení provedení periferní portokavální anastomozy byla pacientka odeslána na chirurgické pracoviště. Pacientka je však riziková pro anamnestický výskyt krvácení do střeva a kardiální riziko po infarktu myokardu s ejekční frakcí levé komory 35% a s v.s. trombofilním stavem.
Diskuse a závěr:
Portální hypertenze u této pacientky byla vyvolána trombozou portální žíly (s pozdější rekanalizací) při v.s. trombofilním stavu s vývojem splenomegalie a vznikem portosystémových zkratů. Radionuklidová splenoportografie potvrzuje před plánovanou spojkovou operací – zavedení anastomozy – masivní portosystémové zkraty kraniálního a kaudálního typu bez patrného průtoku portou a játry.
Poděkování:
Za spolupráci děkuji MUDr. Jaromíru Fialovi z interního oddělení Městské nemocnice v Ostravě.