Klinická kapitola

<< ZPĚT

Krvácení do GIT

Krvácející leiomyosarkom tenkého střeva
(49-letý muž se ztrátovou anémií při intermitentním krvácení do gastrointestinálního traktu)

MUDr. Jan Musil
Odd. nukleární medicíny
Okresní nemocnice Tábor

Průběh:

49-letý pacient s cca 4-měsíční anamnézou intermitentního krvácení do GIT charakteru melény, se ztrátovou anémií. V předchozí anamnéze jen před léty operace hemoroidů, bez dalších pozoruhodností. Opakované hospitalizace, endoskopicky prokázána hemorhagická gastropathie, která hodnocena jako možný zdroj krvácení. Při medikamentózní terapii včetně preparátů železa zlepšování krevního obrazu. Provedeno rovněž scintigrafické vyšetření "přítomnosti Meckelova divertiklu", ektopická žaludeční sliznice neprokázána, obraz však spolu se spornou patologickou přítomností volné aktivity v průběhu střeva susp. i z možné patologické ložiskové hyperémie (hypervaskularizace) v oblasti nad močovým měchýřem.

Při další hospitalizaci pacienta pro bolest břicha následovanou melénou dochází opět k anemizaci. Endoskopicky t.č. jen zcela nevýrazná hemorhagická gastropathie, bez známek masívnějšího krvácení. V průběhu hospitalizace klinické známky recidivujícího krvácení, s poklesem hemoglobinu až na hodnoty 89 g/l, hematokritu na 0,25, při normálních hodnotách leukocytů, trombocytů a protrombin. času. K verifikaci zdroje krvácení provedeno scintigrafické vyšetření pomocí značených erytrocytů.

Scintigrafické vyšetření:

Časná angioscintigrafie během 1.min. i následné časné scany (viz 5.a 9.min. obrazové dokumentace) ukazují na abnormální hyperémii a neostře ohraničený abnormální krevní pool v oblasti pod bifurkací aorty nad močovým měchýřem. Uvedená oblast se nachází při střední čáře, naznačeně se propaguje poněkud vpravo (označeno šipkami). V dalším průběhu vyšetření se z tohoto ložiska propaguje abnormální aktivita dále vpravo a vzhůru, obraz se dále akcentuje. Na scanech po 9.hod. dominuje nález v průběhu vzestupného tračníku a hepatické flexury, ve 22.hod. pak dominující přítomnost patologické aktivity v příčném tračníku, patrna dále i v průběhu sestupného tračníku až do esovité kličky. Během vyšetření je tedy patrná migrace maxima nálezu způsobená peristaltickými přesuny značených erytrocytů patologicky přítomných ve střevu intraluminárně, stále je však diferencovatelný primární patologický nález cca v úrovni céka. Scintigrafické vyšetření prokazuje nepochybné déletrvající středně intenzivní intraluminární střevní krvácení, s předpokladem zdroje v lokalitě promítající se do oblasti pod bifurkací aorty - nejspíše tedy v oblasti terminálního ilea či céka.

Na scintigrafických snímcích uvedeny vybrané scany po aplikaci neaktivního pyrofosfátu a následné aplikaci 600 MBq ^99mTc-eluátu i.v. (značení erytrocytů "in vivo"; přípravek TechneScan PYP ). Přední projekce na abdominální oblast, supinační poloha pacienta. Časné statické scany v 5. a 9.min. á 2 min. (horní řada), dále á 600 000 impulsů po uplynutí 9.hod. (prostřední řada) a ve 22.hod. (dolní řada) od aplikace radiofarmaka. Poslední obrázek 2. a 3. řady cílen na podjaterní oblast - průběh příčného tračníku.

1.obrázek  samostatně v obrazovém prohlížeči.

2.obrázek  ( inverzní zobrazení ) samostatně v obrazovém prohlížeči.

Cílené scintigrafické vyšetření na průkaz krvácení do GIT pomocí značených erytrocytů prokazuje protrahovanější krvácení, s předpokladem zdroje na úrovni terminálního ilea či céka. S přihlédnutím k nálezu a stavu pacienta přistoupeno následně urgentně k chirurgickému výkonu.

Závěr a diskuse:

Peroperačně prokázán křehký prokrvácený tumor tenkého střeva velikosti mužské pěsti, který uložen subcékálně, fixován k peritoneu pánve. Tumor vyrůstá z antimesenteriální plochy střeva ve vzdálenosti asi 160 cm od Bauhinské chlopně. Na serose mesenteria pod tumorem nalezeny dvě drobné implantační metastázy, dvě rovněž drobné v dalším průběhu střeva.

Histologie z resekovaného materiálu prokazuje v segmentu tenkého střeva mesenchymální nádor infiltrující stěnu střevní i sliznici, je tvořen vřetenovitými a epiteloidními buňkami, prokázána angioinvaze. V dalších excizích (metastázy) potvrzen nádor obdobné struktury, silně buněčný. Nález hodnocen jako epiteloidní leiomyosarkom tenkého střeva s implantačními metastázami na peritoneu.

Demonstrovaná scintigrafická metoda je založena na principu detekce značených erytrocytů mimo obvyklé krevní pooly abdominální, v průběhu kliček střevních. Kromě detekce značených krevních elementů v předpokládaném průběhu střeva se průkaz krvácení opírá rovněž o obraz peristaltických přesunů či peristaltické propagace patologické aktivity v průběhu GIT. Série snímků ("radioizotopový monitoring") však kromě průkazu "migrace" nálezu umožňuje event. zachytit i intermitentní krvácení do GIT, i při jeho poměrně nízké intenzitě. Podmínkou však pochopitelně je přítomnost krvácení během období vyšetření, které může představovat až 24-hod. či i delší časový interval s intermitentním prováděním scanů. Prezentován jasný nález krvácení do terminálního úseku tenkého střeva, kromě průkazu krvácení jako takového určena s velkou přesností i lokalita zdroje.

Metoda je zvláště významná pro detekci krvácení do tenkého střeva, do oblasti, která je nepřístupná endoskopickým metodám.

Poslední verze z 20.12.1999.

Pracoviště:

kontakt na autora:
tel.: 0361-252121, l. 450
e-mail: honza@qasar.cz

<< ZPĚT