Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Meckelův divertikl - příčina akutní anemizace u kojence

MUDr. Pavel Širůček, Ph.D., MUDr. Martin Havel
Klinika nukleární medicíny, Fakultní nemocnice Ostrava 
Katedra zobrazovacích metod, Lékařská fakulta Ostravské univerzity 

Kazuistika

Desetiměsíční chlapec byl přijat na oddělení pediatrické resuscitační a intenzivní péče pro febrilní křeče při hyperpyrexii 39,3 °C. Vstupní vybrané laboratorní hodnoty krevního obrazu byly: hemoglobin 117 g/l, hematokrit 0,338. Oční a neurologické vyšetření bylo včetně elektroencefalogramu negativní. Dva dny po přijetí se objevila ve stolici hojná příměs krve. Laboratorně došlo k výraznému poklesu hemoglobinu až na hodnotu 78 g/l, hematokrit klesl na hodnotu 0,228. Stolice byla kultivačně negativní, laboratorně nebyly patrné známky zánětu (CRP, prokalcitonin a interleukin 6 byly v normě). V rámci pátrání po příčině krvácení bylo provedeno rtg břicha - na snímku nebyly patrné ileózní hladinky. Negativní nález na sonografii břicha a gastroskopii neobjasnily příčinu krvácení. Terapeuticky byla podána transfúze erymasy s následným vzestupem hemoglobinu na hodnotu 126 g/l, hematokrit se upravil na hodnotu 0,356. V rámci dalších vyšetření ve snaze lokalizovat zdroj krvácení bylo indikováno a provedeno scintigrafické vyšetření Meckelova divertiklu. V pravém mesogastriu se současným zobrazením žaludku bylo od cca 6. minuty patrné ložisko zvýšené akumulace radiofarmaka, které přetrvávalo až do konce studie - nález byl velmi suspektní z přítomnosti Meckelova divertikulu. V dalších dnech po přípravě pacienta byla provedena resekce Meckelova divertiklu a současně appendectomia secundum Randolph pro makroskopicky patrné chronické zánětlivé změny. Meckelův divertikl velikosti asi 3 x 1,5 cm byl uložen 60 cm od Bauhinovy chlopně. Histologicky byla v Meckelově divertiklu potvrzena přítomnost ektopické žaludeční sliznice. Operační rána se zhojila per primam, pooperační průběh byl spojen s jednou rehospitalizací pro nechutenství. Po rehydratační terapii se stav upravil, melenózní stolice se po operaci již neopakovaly.

Scintigrafický průkaz ektopické žaludeční sliznice

Po i.v. premedikaci Omeprazolem byla na planární scintilační kameře MB 9200 u pacienta ležícího na zádech v přední projekci provedena 30 minutová dynamická scintigrafie břicha po i.v. aplikaci 75 MBq technecistanu sodného (technecistan sodný byl získán z generátoru Mo/Tc UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical). V úvodu vyšetření se fyziologicky zobrazilo srdce, aorta, játra a slezina, později plnící se močový měchýř, žaludek a dále patologické ložisko vyšší depozice radioaktivity vpravo od střední čáry, které nezměnilo svou lokalizaci do konce vyšetření - odpovídalo Meckelově divertiklu (viz obr.1). 

/Obr. č. 1: Sekveční scintigramy břicha získané z 30 minutové dynamické studie provedené k průkazu ektopické žaludeční sliznice.
Patologické ložisko vyšší depozice radioaktivity vpravo od střední čáry, které se zobrazuje současně se žaludkem nezměnilo svou lokalizaci
do konce vyšetření odpovídá Meckelově divertiklu - označeno zelenou šipkou./ 

Diskuze:

Meckelův divertikl dostal svůj název podle německého profesora patologie, anatomie a chirurgie Johana Friedricha Meckela, který jej poprvé popsal v 19. století. Jde o střevní výchlipku - perzistující ductus omphaloentericus. Meckelův divertikl je nejčastěji lokalizován v posledních 100 cm terminálního ilea na antimezenteriální straně. Je přítomen u 1-2 % celé populace. Pokud je v tomto divertiklu přítomná ektopická sliznice žaludku (cca 20 % pacientů s Meckelovým divertiklem), pak jsou její sekrety obsahující kyselinu chlorovodíkovou příčinou eroze a následné ulcerace okolní střevní sliznice ilea s jejím krvácením. Ulcerace je často spojena s bolestmi břicha, melénou, enterorágií a dle velikosti krevních zrát s následnou anémií.
Scintigrafie je jednoduchá metoda, která je schopna Meckelův divertikul detekovat. Metoda pochopitelně selhává, není-li v Meckelově divertiklu žaludeční sliznice přítomná a jsou-li potíže pacienta spojeny s jiným patologickým stavem divertikulu – zánětem nebo strangulací. Při strangulaci, byť je v divertiklu přítomná žaludeční sliznice, je výsledek vyšetření negativní pro možnou okluzi přívodné artérie, kdy ani radiofarmakum nemá možnost se akumulovat ve výchlipce. U strangulace či zánětu v klinickém obraze spíše dominují abdominalgie 
až s peritoneálním drážděním a febrilie. Negativní scintigram nevylučuje přítomnost Meckelova divertiklu, zvláště je-li bez žaludeční sliznice. Falešně pozitivní nálezy byly popsány v případech cystických střevních duplikací, heterotopické žaludeční sliznice v jinak normálním střevě a dále při zánětlivém postižení střeva. 
Při popisu scintigramů je nutno pozorně sledovat přítomnost radiofarmaka v břišní dutině, zohlednít možnost vylučování radiofarmaka ledvinami a eventuální retenci v ledvinné pánvičce. Boční projekce či provedení tomografie může pomoci rozlišit retenci v dutém systému ledviny od akumulace v Meckelově divertiklu, jelikož ledviny jsou uloženy dorsálněji v retroperitoneálním prostoru. Je nutné počítat s přítomnosti radiofarmaka odtékající ze žaludku do střevních kliček, zvláště není-li pacient premedikován před vyšetřením H2-blokátory či blokátory protonové pumpy, jak je doporučeno v rámci přípravy.



Poděkování

Za spolupráci děkuji lékařům Oddělení pediatrické resuscitační a intezivní péče a MUDr. Buzrlovi z Ústavu patologie fakultní nemocnice Ostrava.

Pracoviště:

kontakt na autora:
e-mail: pavel.sirucek@fno.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz