Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Scintigrafie krvácení do GIT

MUDr. Rudolf Kopáček
Odd. nukleární medicíny 
Krajská zdravotní a.s., Masarykova nemocnice Ústí nad Labem o.z.

Kazuistika 
žena 44 let od Teplic, ID (dříve prodavačka obuvi), 1 rok nekouří (dříve 20 cig/d od 17 let)

AA: PNC
RA: Matka oper.artrózy kloubů, otec +72 selhání srdce, bratr oper.varlete pro nádor, 
GA: M 15-41, 1 porod SC, UPT 5, PM 2010 pak 2 roky užívala Depoproveru a od konce 2012 ji nebere.

OA: bývala zdravá
7/2012 - závratě, bolesti hlavy okcipitálně, subfebrilie, 1x zvracela, v TP na CT mozku cystické kulovité ložisko 22 mm, hematom v CRBL hemisféře dx, na MRI dtto, po k.l. se nesytí
8/2012 – operace NCh UL - (hist.meta adenoCa), 
+pátráno po prim. Tu a nalezeno ložisko v horním laloku levé plíce, BRSK v normě. 
9/2012 – operace HCh UL - LE horní vlevo (hist.spinocellulární Ca), 
12/2012 – reoperace hematomu dx. mozečkové hemisféry (hist.nízce difer.dlaždic.Ca, příměs adenoCa), 
+chemoterapie (Cisplatina+Gemcitabin) na TRN, 
3/2013 - resekce meta ve fossa ischiorectalis dx., 
4/2013 - anémie mikrocytární vyš. v TP, Gastroskopie: normální nález na jícnu, žaludku a duodenu, US břicha: Cystická struktura v oblasti adnex v malé pánvi, Gyn.vyš.: norm. nález., Kolonoskopie: černý tekutý obsah v tračníku vs.meléna. 

NO: Předána do péče gastro-MNUL k dalšímu vyšetření.

Obj: orientovaná, spolupracuje, bledšího koloritu, eupnoe, bez ikteru a cyanosy, hydratace v normě, afebrilní.
Hlava: poklep nebol., neurol. norm., oči nos a uši bez výpotku, jazyk vlhký, hrdlo klidné, chrup sanován
Krk: uzliny a št. žláza nezv., karotidy bez šelestu, náplň žil přiměřená,
Hrudník: symetrický, poklep plný jasný, dýchání sklípkové čisté, akce srd. prav. ozvy tiché ohraničené, axily volné, prsy bpn, páteř pokl. nebol.
Břicho: v niveau, klidné, měkké, prohmatné, bez rezistencí, bez palp.citlivosti.
PR: okolí klidné, tonus přiměřený, indigace nebolestivá, na dosah bpn., ampula volná prostorná, na prstě tmavá stolice
DK: otoky kolem kotníků a dist. bérců venostatického char., varixy bérců i na stehnech, klidné bez zánětu, pulzace do periferie +, hybnost a čití v normě.

Vyš: 65 kg, T 36.8, TK 90/60...110/75, P 70 prav.

Moč: pH 5.5, chem neg., Ery 0/ul, Le 3/ul, Epit. 10/ul, Bakt 0,

Diff: Ne 0.708, Ly 0.219, Mo 0.054, Eo 0.013, Ba 0.005, 
APTT: 0.99, Quick-INR: 1.11…1.20…1.15, 

Bioch: v normě

EKG: f 64, r.sin.prav. PR 160ms, QRS 80ms, -T V1, jinak ST isoel. T posit.

CT-AG aorty: bez známek leaku do GIT v obou fázích vyš. Stp.resekci meta ve fossa ischiorektalis, v.s.fibroza? Jiná čerstvá patologie nitrobřišní neprokázána

Gastroskopie: Netěsnící kardie, jinak normální nález na esofago-gastro-duodenu 

Enteroskopie: Normální nález po první kličku jejuna. 

MR břicha: Bez prokazatelné patologie na tenkém střevě.

Koloskopie: v celém rozsahu až do céka kašovitá - dehtovitá stolice, vyš. celkem nevalidní (špatná příprava), zdroj patrný není, čerstvá krev patrná není, term. ileum nelze vyšetřit.

Scintigrafie krvácení do GIT 16.5.13: 
In vitro značeny erytrocyty pacientky ^99mTc - (UltraTag RBC firmy Mallinckrodt Medical) 700 MBq aplikováno i.v, Ke značení použit ^99mTc (pertechnetát sodný) z generátoru (⁹⁹Mo-^99mTc) (UltraTechneKow firmy Mallinckrodt Medical)

Provedeny 2-hlavou gamakamerou Mediso-Spirit DHV 201023-V0 (kolimátor LEHR)

/ Obr. č. 1: Cílené snímky břicha vleže v 1., 5., 10., 20., 30., 60., 120., 180., 240. min. v přední i zadní projekci. /

/ Obr. č. 2: Za 5 hod zkrácený WB-scan. / 






/ Obr. č. 3: Za 5 hod 3D-SPECT břicha. / 

Závěr: Od 20.-30. min se v oblasti břicha objevuje okrsek patologicky mírně zvýšené aktivity laterálně při dolním pólu levé ledviny a pak se posunuje o něco distálněji a stává se sytějším - svědčí pro zdroj krvácení v obl. tenkého střeva (ilea či jejuna).

CT-AG aorty kontrolní: Bez patrného aktivního krvácení do střevního lumen.

Chir.konz.: Melena, zdroj krvácení nejspíš v ileu. Vzhledem k tomu, že byly vyčerpány konzervativní možnosti diagnostiky a léčby a přes opak.transfúze přetrvává anémie - je indikována operace - laparotomie - revize břišní dutiny a nejspíš resekce tenkého střeva, nelze vyloučit možnost stomie. 

Th: 12x transfuze EM, 2x plasma, infuze, Dicynone, Pamba, Kanavit, Helicid, Citalec, Rivotril, Dithiaden.

Operace: 20.5.13. Laparotomie - v kličkách tenkého střeva a v ceku melena. Tlusté střevo a ileum bez nálezu, až v jejunu (20 cm od duodenojejunálního přechodu) resistence 5x3 cm - měkká charakteru polypu, vyplňuje lumen, ale neuzavírá ho, stěna jejuna v okolí prokrvácená. Hodnotíme jako zdroj krvácení – po sklerotizaci jejuna (8 cm nad a 6 cm pod) tuto část resekujeme. Pak jejuno-jejuno anastomosu konec ke konci. 
V mesenteriu nenacházíme zvětšené uzliny. Palpačně játra s cystou v levém laloku, žaludek, slinivka a ledviny bez nálezu. 
Resekát rozstřižen - plošná resistence 4x2 cm, krytá koagulem, tužší, známky proběhlého krvácení.

Histologie: Část tenkého střeva 6 cm, obvod 5,5 cm, v centru s ulcerací 4,2x2x0,5cm. 
ZÁVĚR: Tenké střevo (jejunum) s intramurální metastázou pleomorfního nejspíš plicního karcinomu. Střevo mimo nádor morfologicky přiměřené, konce resekátu bez nádoru.
Imunohistochemické vyšetření (bl. F) S100, HMB-45, CD117, GFAP, CD56, LCA, CD31, p63, CK5/6 (negativní), CKAE1/3, vimentin, CK7, TTF1 (pozitivní).


Diskuse: U této pacientky zdroj krvácení neodhalily - CT-AG, MRI, UZ ani endoskopické metody, ale právě na odd.nukleární medicíny provedená Scintigrafie krvácení 99mTc označenými autologními erytrocyty pacientky.

Pracoviště:


Krajská zdravotní a.s.,
Masarykova nemocnice o.z.,
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Rudolf Kopáček
V podhájí 21
401 13 ÚSTÍ NAD LABEM


kontakt na autora:
tel.: 475 682 950
rudolf.kopacek@mnul.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz