S přihlédnutím k výše uvedeným údajům a klinickému obrazu indikována radionuklidová flebografie pravé dolní končetiny s následnou perfusní scintigrafií plic. Nález po opakovaných aplikacích ^99mTc-MAA i.v. cestou povrchní žíly na dorsu nohy dokumentuje následná obrazová příloha – obrázek č.1 a 2.

Již při kompresi končetiny škrtidly nad kotníky a pod kolenem se zobrazuje celý průběh hlavního povrchního žilního kmene (v. saphena magna) v mediální okrajové oblasti končetiny. Za podmínek komprese končetiny se jedná o nález patologický, ukazující na insuficientní perforátor (či perforátory) při mediálním malleolu, nález tohoto typu bývá patrný i při postižení hlubokého žilního systému. Tuto skutečnost potvrzuje i výrazně patologický typ zobrazení hlubokého žilního systému končetiny: zobrazuje se hluboký žilní kmen v ose bérce, nad jeho střední částí obraz “bloku” (červená šipka). Mírně kraniálněji pak pokračuje zobrazení hlubokého žilního systému plněním přes perforátor z oblasti povrchního systému, je však výrazně nehomogenní, splývající s povrchními flebectasiemi. Další “blok” v úrovni popliteární (další červená šipka kraniálněji). Dolní polovina úseku hlubokého kmene femorálního není diferencovatelná, zobrazuje se chaběji až horní úsek femorální (opět plněný přes spojku z povrchního systému) a dále hluboký kmen ilický s transportem až do dolní duté žíly. Průběh ilického kmene je nerovný, žilní transport v jeho rozsahu nerovnoměrný.

Po dalších aplikacích radiofarmaka bez kompresí končetiny ještě více dominuje žilní transport v celém rozsahu velké sapheny. Úseky hlubokého žilního systému se zobrazují jen velmi chabě. S odstupem po aplikacích a po cvičení v talocrurálním skloubení (střídavé dorsální a plantární flexe během 1 min.) přetrvávají vícečetná splývavá depa aktivity na bérci, bez možnosti odlišení povrchních varikozit od úseků hlubokého žilního systému.

Při bezprostředně následující perfusní scintigrafii plic patrné mírné snížení perfuse promítající se v pravé zadní šikmé projekci k ventrálnímu okraji pravé plíce - cca oblast laterálního segmentu středního laloku. Vyložené defekty s ostrým ohraničením jsou v plíci levé – v předním segmentu horního laloku a anterobazálně.

Radionuklidová flebografie prováděna jako série planárních scanů á 5 sec po i.v. aplikaci ^99mTc-MAA (přípravek TechneScan LyoMAA) do povrchní žíly na dorsu nohy vyšetřované končetiny, gamakamera NUCLINE AP (Mediso), přední projekce v poloze pacienta vleže na zádech. Celkem aplikováno 240 MBq ^99mTc-MAA (6 x 40 MBq). Intenzivnější body při okrajích představují orientační polohové značky fixované při vyšetření na kůži končetiny pacienta – mediální a laterální oblast kolena, med. střední úroveň stehna, oblast symfysy.

 

Obrázek

samostatně v obrazovém prohlížeči

Nález při radionuklidové flebografii je výrazně patologický. Žilní transport z končetiny reprezentuje především v.saphena magna, tedy hlavní povrchní žilní kmen. Je patrné víceetážové trombotické obturující postižení hlubokého žilního systému, zobrazují se pouze segmenty hlubokého žilního systému: dolní polovina bérce, částečně poplit. oblast, horní cca polovina femorálního úseku a navazující celý ilický kmen. V průběhu ilického kmene v.s. nástěnné postflebitické změny. Modifikace obrazu v oblasti bérce a popliteárně vícečetnými splývajícími povrchními flebectasiemi. Při současně provedené perfusní scintigrafii plic v pravém křídle nález připouští starší pokročileji reparované postembolizační residuum v lat. segmentu středního laloku. V levé plíci však 2 výrazné ostře ohraničené defekty charakteru čerstvějších embolizačních záležitostí - vzhledem k jasnému nálezu již neprováděna doplňující ventilační scintigrafie.

Závěr a diskuse:

Pacient s dřívější anamnestickou flebotrombózou levé dolní končetiny a plicní embolizací přijat k hospitalizaci pro známky aktuálního flebotrombotického postižení kontralaterální dolní končetiny. Ačkoliv u pacienta zavedena dlouhodobá antikoagulační terapie Warfarinem, protrombin. čas na subterapeutické úrovni. Provedená radionuklidová flebografie prokazuje víceetážové postižení hlubokého žilního systému pravé dolní končetiny, perfusní scintigrafie plic 2 ostře ohraničené defekty embolizačního typu v levé plíci – embolické komplikace.

Průběh hospitalizace bez komplikací, obvyklý postup. Při zavedené kontinuální infusi s heparinem ustupuje bolestivost lýtka a v podkolenní, ustupuje rovněž otok bérce. Následně pacient opět převeden na antikoagulační terapii Warfarinem (1x1 á 5 mg), při propuštění v dobrém stavu, protrombin. čas optimální (2,82 INR).

Radionuklidová flebografie dolních končetin představuje metodu s velmi vysokou přesností záchytu flebotrombotického postižení především od úrovně popliteární včetně proximálně. V rozsahu bérce je vzhledem k anatomickým poměrům hlubokých žilních kmenů výtěžnost nižší. Na demonstrovaném případě však kromě další zřetelné patologie patrný i jasný průkaz “bloku” hlubokého žilního kmene (tedy přítomnost jedné z hlavních známek trombotického uzávěru) v oblasti bérce. Nepřímé známky (perzistující depa aktivity) zde v průběhu hlubokého žilního systému bérce nebyly hodnotitelné pro nemožné oddělení splývajících dep v rozsahu povrchních flebectasií od hlubokého systému.

Kromě průkazu flebotrombotického postižení je radionuklidová flebografie výhodná i z hlediska bezprostředně následně proveditelné perfusní scintigrafie plic. Pacient tedy během 1 vyšetření absolvuje 2 diagnostické postupy – kromě flebotrombotického postižení hlubokého žilního systému dolních končetin posoudíme i eventualitu plicní embolické komplikace.