Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

**Radionuklidová flebografie **Perfusní scintigrafie plic **99mTc-MAA **Flebotrombóza **Postflebitický syndrom **Plicní embolie **Protrombinový čas **Antikoagulační terapie

Radionuklidová flebografie a perfusní scintigrafie plic

Flebotrombotické postižení hlubokého žilního systému dolní končetiny
(78-letá žena s recidivujícím flebotrombotickým postižením)

MUDr. Jan MUSIL
Odd. nukleární medicíny
Okresní nemocnice Tábor 

Průběh:

Letitá kardiačka přijata k hospitalizaci na interní oddělení na doporučení obvodního lékaře. V posledních cca 3 týdnech recidivující varikózní flebitidy pravé dolní končetiny, přeléčena opakovaně antibiotiky. Popisuje však stále citlivost v oblasti varixů bérce a podkolenní, nejvíce prý přechodně bolelo v třísle vlevo. Pravá dolní končetina trvale silnější, akcentaci otoku však nepozoruje. Horší dech při chůzi, vleže dušná není. Dech se sice zdá nyní poněkud horší než dříve, vyložené náhlé zhoršení dechu ale neuvádí. Bolesti na hrudi nejsou.

V anamnéze před 2 lety implantace kardiostimulátoru pro bradytachykardickou formu sick-sinus syndromu, dlouhodobá terapie Cordaronem. Opakované flebotrombózy dolních končetin, před asi 5 lety i plicní embolie. Dlouhodobá pelentanizace. Chronická asthmoidní bronchitis.

Objektivně při přijetí:

Přiměřený stav výživy i hydratace. Afebrilní, bez klidové dušnosti či cyanózy. Normotenze. Není zvýšená náplň krčních žil. Akce srdeční nepravidelná 104/min. Poklep hrudníku sonorní, dýchání sklípkové, nyní jen s nečetnými dystrofickými fenomény. Břicho bez pozoruhodností, játra nezvětšena. Pravá dolní končetina v celém rozsahu silnější (oproti kontralat. končetině maleolárně +3 cm, lýtko +3 cm, 1/2 stehna +5 cm), avšak bez tužšího otoku, bez lokálního zvýšení teploty. V oblasti pravého bérce mediálně a v podkolenní tužší varices palp. citlivé, t.č. bez zarudnutí či zvýšené teploty. V levém třísle v lokalitě dřívějšího pobolívání bez rezistence, bez palp. bolestivosti. Plantární znamení i Homans bilat. negat. Pulsace bilat. přiměřené v celém rozsahu dolních končetin.

Vybrané laboratorní výsledky a další vyšetření při přijetí:

FW: 70/80, CRP: 186 mg/l
KO: leuko 10,5 x 109/l , ery 3,69 x 1012/l, hemoglobin 118 g/l, hematokrit 0,36, střední objem ery 96.6 fl, trombocyty 284 x 109/l . Diff. v normě.
Protrombin. čas: 1,58 INR – subterapeut. úroveň.
EKG: vlastní rytmus – fibrilace síní s akcí komor 100-110/min. QRS 0,08. Nevelké člunkovité deprese ST I, II, aVF, V4-6.
RTG S+P: mírně příčně dilatované srdce, sklerotická hrudní aorta. Pacemaker vpravo, s hrotem elektrody v obvyklé poloze v PK. Atelektáza nad levou bránici. Méně zřetelná pravá bránice – sumace měkkých tkání.

Scintigrafický nález:

Po i.v. aplikacích 99mTc-MAA cestou povrchní žíly na dorsu nohy pravé dolní končetiny (viz obrázek č. 1 a 2 níže) při kompresích končetiny škrtidly nad kotníky a pod kolenem se v dolní části bérce zobrazuje v jeho ose několik hlubokých žilních kmenů, v projekci splývajících. Od pomezí jeho cca střední a dolní třetiny však postupuje aktivita kraniálněji již jen jedním zobrazeným hlubokým žilním kmenem. Transport postupuje dále kraniálněji tímto kmenem poměrně volně, dále pak kmenem popliteárním. V dolní části femorálního úseku kontura žilní zřetelně nerovná, nejedná se o obvyklé zobrazení hlubokého žilního kmene femorálního, průběh intenzivněji zobrazeného žilního kmene je kromě nerovností i vinutější. V horním femorálním úseku pak kontura žilní kromě nerovného průběhu i rozšířena, charakteru nepochybných kolaterál, chaběji zobrazený kolaterální systém odstupuje i mediálně. Na pomezí ilikofemorálním pak obraz “bloku” (označeno šipkami), dolní segment ilického kmene nezobrazen, patrné další segmentární kolaterály laterálně. Horní cca polovina ilického kmene již opět zobrazena (plnění přes kolaterály), žilní transport pokračuje do dolní duté žíly. Po dalších aplikacích radiofarmaka bez kompresí končetiny se v oblasti bérce zobrazují vícečetné splývající varikózně změněné povrchní žilní kmeny. V oblasti stehna pak patrné vícečetné vinuté kolaterály v jeho ose, laterálně i mediálně. V oblasti třísla pak část kolaterál směřuje laterálně kraniálněji, část směřuje mediálně přes pubickou oblast, s napojením na kontralaterální ilický kmen. S odstupem od aplikací radiofarmaka a po cvičení v talocrurálním skloubení přetrvávají vícečetná markantní depa aktivity prakticky v celém rozsahu bérce, bez možnosti diferenciace mezi hlubokým a povrchním žilním systémem.

Na bezprostředně následujících perfusních scanech plicních patrné v přední projekci snížení aktivity při laterálním okraji horní části pravé plíce – odpovídá kardiostimulátoru. V levé zadní šikmé projekci neostře ohraničené změny perfuse v dolním laloku levé plíce. Ostřeji ohraničené defekty či segmentární poruchy perfuse patrné nejsou.

Radionuklidová flebografie prováděna jako série planárních scanů á 5  sec po i.v. aplikacích 99mTc-MAA (přípravek TechneScan LyoMAA) do povrchní žíly na dorsu nohy vyšetřované končetiny, gamakamera NUCLINE AP (Mediso), přední projekce v poloze pacientky vleže na zádech. Celkem aplikováno 280 MBq 99mTc-MAA (7 x 40 MBq). Intenzivnější body při okrajích představují orientační polohové značky fixované při vyšetření na kůži končetiny pacientky – mediální a laterální oblast kolena, med. střední úroveň stehna, oblast symfysy.

Perfusní scintigrafie plic na stejném přístroji, bezprostředně navazuje na radionuklidovou flebografii, bez další aplikace radiofarmaka. 4 základní projekce (přední, zadní, pravá a levá zadní šikmá á 400 000 imp.) provedeny u sedící pacientky.

 

Obrázek

samostatně v obrazovém prohlížeči

Nález při radionuklidové flebografii je v rozsahu hlubokého žilního systému (při kompresi vyšetřované končetiny) výrazně patologický. V.s. uzávěr jednoho z hlubokých žilních kmenů v dolní třetině bérce. Nepochybně patologický obraz žilního systému femorální úrovně: v dolním až středním úseku připadají dif. dg. v úvahu jak nástěnné flebotrombotické či postflebitické změny s vinutějším průběhem hlubokého kmene, tak i segmentární uzávěry s kolaterálou. V horním úseku pak již nepochybný kolaterální systém. Dominantní uzávěr hlubokého žilního kmene na pomezí iliko-femorálním, s neprůchodností dolního segmentu ilického úseku. “Velkokapacitní” kolaterální systém s vinutými flebektaticky rozšířenými varikózními povrchními kmeny v oblasti stehna a třísla, plní se masivně za podmínek nekomprimované končetiny. Výrazné splývající varices bérce i v popliteární oblasti.

Nespecifické, neostře ohraničené změny perfuse v levé plíci.

Závěr a diskuse:

Pacientka s recidivujícími varikózními flebitidami v terénu markantního postflebitického syndromu pravé dolní končetiny; při přijetí laboratorně známky zánětlivé aktivity, dále i lehčí levostranná kardiální subkompenzace. Objektivně již odeznívající varikózní flebitis. Provedená radionuklidová flebografie prokazuje markantní postižení hlubokého žilního systému, masivní četné kolaterály. Dominuje uzávěr v oblasti iliko-femorálního pomezí, klinicky hodnocen jako záležitost staršího data (anamnéza recidivujícího flebotrombotického postižení). Vzhledem k přítomnosti dalších změn principiálně dle zobrazení a klinicky blíže neurčitelného stáří aplikována i frakcionovaná terapie heparinem. Průběh hospitalizace bez komplikací. Při perfusní scintigrafii plic prokázány jen nespec. změny vlevo připouštějící i podíl starších postembolizační residuí, bez přesvědčivých známek čerstvější embolizační záležitosti. Během hospitalizace pacientka již bez výraznějších obtíží. Při propuštění v dobrém stavu, upravena nadále nutná antikoagulační terapie.

Radionuklidová flebografie dolních končetin představuje metodu s velmi vysokou přesností záchytu flebotrombotického postižení především od úrovně popliteární včetně proximálně. V rozsahu bérce je vzhledem k anatomickým poměrům hlubokých žilních kmenů výtěžnost nižší. Demonstrován markantní případ vícečetného postižení hlubokého žilního systému včetně proximálního uzávěru s přítomností 2 hlavních kritérií flebotrombotického postižení (“blok”, kolaterály). Nepřímé známky (perzistující depa aktivity) zde v průběhu hlubokého žilního systému bérce již nebyly spolehlivě hodnotitelné pro nemožné oddělení splývajících dep v rozsahu povrchních varixů od hlubokého systému.

Kromě průkazu flebotrombotického postižení je radionuklidová flebografie výhodná i z hlediska bezprostředně následně proveditelné perfusní scintigrafie plic. Pacient tedy během 1 vyšetření absolvuje 2 diagnostické postupy – kromě flebotrombotického postižení hlubokého žilního systému dolních končetin posoudíme i eventualitu plicní embolické komplikace.

Poslední verze z 14.03.2000.

Pracoviště:

 Okresní nemocnice Tábor
Oddělení nukleární medicíny
primář: MUDr. Jan MUSIL
Kpt. Jaroše 2000
390 03 TÁBOR

kontakt na autora:
tel.: 0361-252121, l. 450
e-mail: honza@qasar.cz

 

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz