Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Pseudoaneurysma levé srdeční komory - 
postavení radionuklidové ventrikulografie v diagnostice

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Je uveden případ 62letého nemocného, u něhož radionuklidová ventrikulografie byla jednou z vyšetřovacích metod, která přispěla k diagnostice život ohrožujícího stavu – pseudoaneurysmatu levé srdeční komory. Akutním kariochirurgickým zákrokem byl stav úspěšně vyřešen.

Úvod:

Radionuklidová ventrikulografie umožňuje hodnotit výkonnost levé srdeční komory, určit velikost ejekční frakce LK a posoudit motilitu stěn LK.

Kazuistika:

V současné době 62letý pacient prodělal v březnu 1998 akutní infarkt myokardu. V listopadu 1999 bylo rajonním kardiologem při echokardiografii vysloveno podezření na pseudoaneurysma zadní stěny levé srdeční komory.

Nemocný byl bez větších subjektivních obtíží.

Byl na naši kliniku odeslán k provedení radionuklidové ventrikulografie.

23.11.1999 po premedikaci Chlorigenem (k zabránění akumulace radioindikátoru ve štítné žláze) a i.v. aplikaci neaktivního roztoku pyrofosfátu jsme podali 700 MBq ^99mTc-technecistanu sodného (⁹⁹Mo/^99mTc generátor - přípravek UltraTechneKow FM firmy Mallinckrodt Medical). Vlastní scintigrafické vyšetření jsme provedli na planární scintilační kameře firmy Mediso NUCLINE TH v projekcích levé boční (LL) a levé přední šikmé (LAO). V každé projekci bylo nastřádáno 5000000 impulzů.

V levé boční projekci (viz obr.1) zjišťujeme výrazně patologický nález – poměrně rozsáhlou oblast dyskinézy v posterobazálním segmentu (fázový posun proti normokinetické přední stěně 130 stupňů), což s velkou pravděpodobností svědčí pro aneurysma, příp. pseudoaneurysma této části levé komory.

/ Obrázek č. 1: Radionuklidová ventrikulografie – levá boční projekce /

V projekci LAO (viz obr.2) je nález téměř bez patologie – je vysoká ejekční frakce LK 61 %, nejsou patrné regionální poruchy motility, je normální end-diastolický objem LK, minutový objem LK 5 l/min, fyziologická maximální ejekční rychlost 3,3 EDV/s. Pouze maximální plnicí rychlost je snížena na 2,2 EDV/s (dolní hranice normy je 2,7 EDV/s).

 / Obrázek č. 2: Radionuklidová ventrikulografie – projekce LAO /

Nemocný byl hned 24.11. přijat na kardiochirurgické centrum.

Tam bylo provedeno předoperační vyšetření.

Kontrastní rtg ventrikulografie byla v souhlasu s předchozí echokardiografií a nálezem při radionuklidové ventrikulografii.

Na rtg srdce a plic byly plíce rozvinuté, centrálně výraznější kresba. Srdce doleva rozšířené, vyšší postavení pravé bránice. Na EKG sinusový rytmus, bez akutních ischemických změn.

Pacient byl výrazně anemický – v KO Hb 95, HRK 0,29, leukocytosa–leukocyty 16,1, trombocyty 371. V séru: urea 8,4, kreatinin 117, ALT 1,05, AST 0,51, Na 137, K 4,0, Cl 93.

Po vyšetřeních a přípravě byl nemocný 29.11.1999 operován v celkové anestezii a v hypotermii. Byla provedena resekce pseudoaneurysmatu levé srdeční komory a současně aortokoronární bypass na ramus descendens (RD levé koronární tepny (LCA) pro stenosu této větve LCA.

Histologicky nebyla v resekátu zjištěna srdeční svalovina, pouze perikard–jednalo se tedy skutečně o pseudoaneurysma.

Pooperační průběh byl bez komplikací, rány se hojily per primam. Pacient byl oběhově stabilní, bez poruch rytmu. V celkově dobrém stavu byl propuštěn domů.

Diskuse:

Srdeční pseudoaneurysmanejčastěji vzniká po prodělaném infarktu myokardu a je stavem akutně ohrožujícím život protržením a vznikem tamponády. Proto vyžaduje co nejrychlejší chirurgické řešení. Pravé aneurysma má stěnu tvořenou všemi vrstvami levé komor (epikard, myokard, perikard), kdežto pseudoaneurysma nemá myokard a nemůže dlouho odolávat tlaku krve.

Radionuklidová ventrikulografie může významně přispět k diagnostice, i když nemůže odlišit aneurysma od pseudoaneurysmatu. Ani echokardiografie a rtg kontrastní ventrikulografie nemá 100 % specificitu pro pseudoaneurysma. Zcela spolehlivě jej určí až histologické vyšetření resekované tkáně.

Závěr:

U 62letého nemocného radionuklidová ventrikulografie odhalila život ohrožující stav – pseudoaneurysma levé srdeční komory. Po dalších vyšetřeních byla u něj provedena resekce pseudoaneurysmatu s dobrým výsledkem a následným stabilizovaným stavem.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz