Klinická kapitola

<< ZPĚT

Radionuklidová flebografie při uzávěru dolní duté žíly

MUDr. Marie Buncová, CSc.
Radioizotopové pracoviště 
IKEM
Praha 4

Úvod:

21 letá žena byla odeslána z Kliniky kardiologie IKEM na Radioizotopové pracoviště (RIP) IKEM k radionuklidové flebografii s dg. agenese dolní duté žíly a ilických žil s kolaterálami převážně cestou v. azygos a epigastrických žil vpravo. 

Kazuistika:

RA: z hlediska cévních onemocnění je nevýznamná
NO: od dětství pozorovala varixy oboustranně laterálně na břiše, v 15 letech byla vyšetřována pro bolesti a otoky lýtek. Po nástupu do zaměstnání jako servírka, se začaly objevovat výraznější bolesti, otoky a křeče DK, současně s projevy chronické žilní insuficience. Opakovaně prodělala povrchní tromboflebitidu DK. V květnu 2000 došlo k tromboflebitidě kolaterálního oběhu na břišní stěně vlevo s následnou trombotizací kolaterál. Poté progredovaly kolaterály a otoky DK, parestézie a pocit těžkých nohou. Povrchní tromboflebitidy DK se opakují i přes účinnou antikoagulční léčbu. U pacientky nebyla prokázána hereditární koagulační odchylka tj. mutace faktoru V a II.

Objektivní vyšetření: na obou DK je vytvořena corona phlebectatica perimaleolaris, četné metličkovité varixy s projevy chronické žilní insuficience, obě dolní končetiny jsou na periferii lividní. Na břiše a trupu jsou mohutné kolaterály zejména vpravo.


Zobrazovací vyšetření

30.1.2000 - duplex sono žil DK: dolní dutá žíla malého průměru 2-4mm., vv ilic. a vv.fem.comm. oboustranně malého průměru (3-4mm), vv.femoralis superior nezobrazeny, hluboké kolaterály malého průsvitu, vv.poplitea 4-5mm,volné. Povrchový systém v oblasti třísla rozšířený, volný, v pravém třísle nelze vyloučit komunikaci s tepenným systémem. Mohutné provazce povrchového systému v oblasti břicha částečně trombotizované, na pravém lýtku nelze vyloučit A-V komunikaci.

Scintigrafické zobrazení

23.10.2000 - radionuklidová flebografie - 99mTcMAA (přípravek TechneScan LyoMAA, Mallinckrodt Medical): bilaterálně se nezobrazil hluboký žilní systém v oblasti kolen a stehen. V pánvi a břiše - vpravo prokazatelná pouze laterální mohutnější kolaterála, která obchází játra, vlevo naznačena rudimentární kyčelní žila a vs. i zcela rudimentární mediálně v břiše uložená žíla, záchyt radiofarmaka apl. do LDK v játrech je gmg. zn. kavoportálního zkratu.




Obr. č. 1:  Scintigrafie břicha - zobrazený kolaterální oběh v oblasti břicha (játra maskována) – na obr. vlevo při flebografii LDK (v. azygos), obr. vpravo při flebografii PDK mohutná kolaterála ve stěně břišní.



20.1.2001 - magnetická rezonance a MR-angiografie: vyšetření břišních a pánevních žil.....obvyklý průměr vena cava inferior (VCI) je patrný pouze v retrohepatickém úseku a v úrovni jater je již jen několik mm široká, kaudálněji není spolehlivě diferencovatelná a nejsou patrné ani typické venózní struktury provázející společné ilické tepny. Pokud jsou VCI a její přítoky infrahepaticky vůbec vytvořeny, nepřesahovala by tu jejich šířka kalibr okolních kolaterál. Nejde ani o levostranné uložení VCI, ani na této straně neprokazujeme významnější rozšíření gonadální žíly. Převážná část žilního toku v povodí VCI se soustřeďuje do rozšířených epidurálních a paravertebrálních žil a pak do široké v.azygos a také do povrchových, značně varikózně změněných epigastrických žil vpravo. Renální žíly jsou v typické lokalizaci úzké nebo chybí, v jejich úrovni jsou lokálně nápadněji zesíleny paravertebrální plexy. Závěr: MR obraz hypo- až ageneze VCI a ilických žil, s kolaterálami přev. systémem v. azygos a cestou epigastrických žil vpravo.


Metodika radionuklidové flebografie při podezření na obstrukci VCI, prováděná na RIP-IKEM:

Při podezření na uzávěr dolní duté žíly provádíme v jednodenním vyšetření radionuklidovou flebografii obou dolních končetin následně po sobě, zakončenou vždy po vyšetření každé končetiny scintigrafii plic v předním pohledu.
Vyšetřujeme jednohlavou gamakamerou DSX fy SOPHA, opatřenou kolimátorem LEAP pro nízké energie, peak 140keV, energetické okno 20%. Pacient je vyšetřován vleže v předním pohledu.
Radiofarmakon 99mTcMAA (přípravek TechneScan LyoMAA, Mallinckrodt) - cca 100 MBq pro jednu končetinu - postupně aplikujeme do žíly na dorsu DK. Každou dolní končetinu zobrazujeme obvykle ve 3 oblastech: nejprve oblast pod kolenem a koleno, dále stehno a tříslo, jako poslední tříslo, pánev a břicho. Zájmové oblasti se částečně překrývají. Vyšetření provádíme se škrtidly (nad kotníkem a pod kolenem), poté bez škrtidel. Zobrazení každé oblasti provádíme jako dynamickou studii: tj. 36 obrázků, obrázek po 5 s. V průběhu akvizice plynule značíme okraje končetiny pomocí 57Co markeru (bodový zdroj). Dynamická studie pasáže radiofarmaka zájmovou oblastí nám umožňuje načíst zvolenou část sekvence a získat kvalitnější zobrazení. Vyšetření obvykle zahajujeme flebografií levé DK. Po ukončení flebografie prvé končetiny provedeme planární scintigrafii zachycující hrudník a epigastrium 
s těmito parametry: čas akvizice 3min., zoom 1,3, matice 256x256. Po ukončení flebografie druhé končetiny provedeme scintigrafii plic a epigastria v 6 pohledech (přední, zadní, obou bočných a obou zadních šikmých). Dbáme na to, aby kolimace předního pohledu odpovídala první planární scintigrafii hrudníku v předním pohledu .
Na obou scintigramech hrudníku v předním pohledu volíme identické zájmové oblasti: pravá plíce, levá plíce, oblast jater. Distribuce četnosti impulsů v uvedených oblastech v obou uvedených scintigramech slouží k relativnímu semikvantitativnímu hodnocení velikosti kavoportálního zkratu. Efekt příspěvku radiofarmaka pocházejícího z drenáže druhé vyšetřené končetiny však odpovídá rozdílu četnosti impulsů v odpovídajících si zájmových oblastech obou scintigramů. 




Obr. č. 2:  Kvantifikace distribuce aktivity v zájmových oblastech na planárním scintigramu v předním pohledu na obr. vlevo po flebografii LDK (I.scintigram), na obr. vpravo po  flebografii LDK+PDK  (II.scintigram).


Výpočet:

Diskuse:

Radiofarmakon 99mTcMAA (přípravek TechneScan LyoMAA, Mallinckrodt Medical) aplikovaný do žíly na dorsu DK centripetálně nesené venosní krví, umožňuje postupně zobrazit zájmové oblasti žilního řečiště DK a břicha. Fysiologicky se 99mTcMAA zachytí v prvním sítu kapilár tj. v plicním řečišti. Přežití uzávěru VCI umožňuje vývoj kompensatorního kolaterálního řečiště, kde určitá část krve z DK může procházet kavoportálním zkratem přes jaterní parenchym. Pak se 99mTcMAA zachytí i v kapilárním řečišti jaterního parenchymu. Zachycená část radiofarmaka je úměrná rozdělení krve mezi reziduální průtok VCI nebo zkraty obcházející jaterní parenchym a zkrat kavoportální. Scintigrafický průkaz záchytu 99mTcMAA v játrech po jeho aplikaci do periferní žíly na DK je ukazatelem přítomnosti kavoportálního zkratu a umožňuje relativní semikvantitativní posouzení kavoportálního zkratu, porovnáním aktivity zachycené v jaterním a plicním parenchymu.




Obr. č. 3:  Scintigrafie plic v 6. základních projekcích  (záchyt ^99mTcMAA v játrech).


Při hodnocení rozdělení 99mTcMAA mezi játra a plíce odpovídající drenáži z druhé vyšetřené končetiny je nutné počítat s aktivitou zadrženou při flebografii prvé DK. Předpokladem výpočtu jsou identické akviziční parametry obou planárních scintigramů tj. čas, zoom a matice. Relativní velikost kavoportálních zkratů vyjadřuje procentuální rozložení aktivity mezi plicemi a játry.
Při průkazu aktivity v játrech po radionuklidové flebografii, je nutno vyloučit i jiné možnosti záchytu aplikovaného 99mTcMAA v oblasti jater. K tomu může dojít při aplikaci nebo rozpadu radiofarmaka na menší částice v krevním řečišti a záchytu těchto částic v RES jater , tehdy se však zobrazuje i slezina. Po aplikaci 99mTcMAA do povodí vena cava superior 
a přítomnosti pravolevého zkratu se zobrazují nejen játra, slezina ale i další orgány - např. ledviny.

Závěr: 

Radionuklidová flebografie 99mTcMAA potvrdila bilaterálně patologii venosního řečiště DK i v oblasti pánevních žil a žil v oblasti břicha. Potvrdila, že se kolaterální cesty v oblasti břicha se z každé DK liší. V porovnání se sonografií a MR navíc odhalila a umožnila pro každou DK zvlášť objektivní semikvantitativní hodnocení velikosti kavoportálního zkratu.

Pracoviště:
 

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
RADIOIZOTOPOVÉ PRACOVIŠTĚ
Přednosta: MUDr. Marie Buncová, CSc.
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč


kontakt na autora:
tel.: 02 / 6108-3290 nebo 3646
email: mabn@medicon.cz

<< ZPĚT