Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Recidivující paraneoplastická DVT a úskalí terapie

MUDr. Ing. Milan Šimánek
Odd. nukleární medicíny
Okresní nemocnice Pelhřimov

Paraneoplastická trombóza probíhá u některých pacientů atypicky v tom smyslu, že po převedení z nízkomolekulárního heparinu na warfarin dochází ke zhoršení trombózy. Řešením pro tyto pacienty, které je ve většině případů účinné, je dlouhodobá aplikace některého z nízkomolekulárních heparinů.

Předkládáme případ 72-leté ženy s opakovanými paraneoplastickými flebotrombozami v průběhu 6 měsíců. Demonstrujeme vývoj nálezů na izotopové flebografii a scintigrafii perfuze plic během vývoje klinického stavu a zavedené terapii.

První hospitalizace: 5-2002 ( vyšetření A)
z OA: hypertenze, hypercholesterolemie, stp.erysipelu pravého bérce, op. HyE + AE
NO: přichází s podezřením na meta proces při fraktuře lopatky kosti kyčelní vpravo (scintigrafie skeletu 7.5.02- ložiska v pravé polovině pánve a ve velkém trochanteru levého femuru) k celkovému vyšetření, zároveň vznikající otok LDK. 

Objektivně: pouze lokálně otok LDK v lýtku +3cm, palpačně citlivé, pulsace +

Vybrané výsledky ostatních vyšetření:.
14.5. 02 FW 24/32, KO: leu 7,3, ery 4,06, hgb 133, hct 0,38, tr 197
labor: pat., GMT 0,69, ALP 2,42,Ca 2,56, v ELFO A1gl 0,036, IgA 4,31, Mg 0,6, Na 147, myogl 66, CRP 22
tumormarkery CEA 228 (N do 5), C153 264 ( N : do 30), normální: C199, C125, C724
EKG intermed. poloha osy, sinusový rytmus, přechodné negativní T ve V2-V4
RTG pánve: opak. 13.5.02 stp. fraktuře pravé lopaty kyčelní, lomná linie patrná, skelet porotický, struktura nad pravým acetabulem setřelá.
RTG hrudníku: normální nález

nálezy ostatních metod:
Provedenými vyšetřeními včetně exstirpace LU v nadklíčku zjištěn primární tumor levé plíce v 6. segmentu, infiltrovány mediastinální uzliny v horním mediastinu paratracheálně oboustranně, dále ve středním mediastinu paratracheálně vpravo a při předním okraji bifurkace.

Izotopová flebografie a perfúzní scintigrafie plic 
na počátku hospitalizace vyšetření indikováno k vyšetření otoku LDK.

Metodika izotopové flebografie: 
Příprava: při otoku stažená končetina elastickým obinadlem
Radiofarmakum: 160MBq 99m Tc MAA v 4ml F1/1 do 5 ml stříkačky (kit TechneScan LyoMAA, Mallinckrodt). Při flebografii obou DK - po 100MBq 99m Tc Lyo MAA .
Přístrojové vybavení: planární kamera MB9200
Zvláštní pomůcky: 10 ml. stříkačka s F1/1 a s Heparinem 0,4ml, 20ml stříkačka s F1/1, trojcestný kohout, venofix- oranžový s hadičkou, 7x značky (dlouhodobý zářič) s fixací, 3-4 ks Esmarch.obinadla. Vždy vyžadován čerstvý RTG snímek hrudníku.

Postup vyšetření:
Pacientovi vysvětlíme postup vyšetření.
Pacienta položíme na záda na vyšetřovací lehátko, popř. sundáme elastickou bandáž. V případě studené končetiny ji nahřejeme, aby se lépe zviditelnily žíly na DK. 
Nalepíme značky: 1) mediální strana bérce, 2),3) koleno vnitřně a zevně, 4) vnitřní strana stehna, 5) symfýza, 6) pupek, 7) okraj lopaty kyčelní.
Přiložíme a zatáhneme Esmarchy: nad kotníkem, pod kolenem, nad kolenem. V případě otoků "vymačkáváme" prsty venózní pleteně. Lékař zavede venofix do tenké žíly na dorsu nohy distálně "proti proudu". Nastavíme první projekci na bérec DK. 
Lékař aplikuje radiofarmakum a proplachuje F1/1.
Ihned pouštíme akvizici dynamické studie (obrázky po 5 s) s kompresí . Pokud se nezobrazuje hluboký žilní systém a zobrazuje se jen povrchový systém přitahujeme turnikety, event. přikládáme na střed bérce další - vhodné zejména u masivních otoků nebo insuficietních perforátorů.
Přejíždíme s vyšetřovacím lehátkem, aby na každém obrázku byly vidět tři značky.
1. obrázek - mediální bérec - nad kotníkem - a koleno, 2. obrázek - koleno a mediální stehno, 3. obrázek - mediální stehno a symfýza, 4. obrázek - symfýza a pupek a laterální okraj lopaty kyčelní.
Pak pokračujeme ve stejných projekcích bez komprese.
Po skončení flebografie následuje perfúzní scintigrafie plic.

A 13.5.02 první hospitalizace 

Izotopová flebografie PDK: 

bérec	koleno	stehno	pánev
bérec	koleno	stehno	pánev

/Obr. č. 1: Izotopová flebografie PDK - horní serie snímků s kompresí povrchového systému, dolní serie snímků bez komprese/

Popis: 
Při kompresi: RF proudí i přes intenzivní kompresi v bohatém povrchovém žilním systému bérce LDK , se zpožděním se zobrazuje hluboký žilní systém na distální polovině bérce.V prox. polovině bérce a v zákolenní se tok RF v hlubokém žilním systému nezobrazuje. Do v. femoralis se RF dostává z povrchového systému. Dále již proudí RF paralelně v povrchovém i hlubokém žilním systému až do pánve.
Bez komprese: RF proudí volně v povrchovém žilním systému, hluboký systém se zobrazuje paralelně až na stehně.

Závěr: nález odpovídá uzávěru hlubokého žilního systému v proximální polovině bérce a zákolenní LDK. Kraniálně je hluboký žilní systém volně průchodný.

Perfúzní scintigrafie plic: 

/Obr. č. 2: Perfúzní scintigrafie plic/ 

Levé křídlo: střední nehomogenity v distribuci RF
Pravé křídlo: střední nehomogenity v distribuci RF

Závěr: středně nerovnoměrná perfuze obou plicních křídel. Nález neodpovídá obrazu čerstvé embolizace do plicnice.


Další vyšetření:
Ambulantně: 17.7.2002 pro bolestivost PDK a otok (vyšetření B)
Za hospitalizace: 15.11. - 27.11.2002 flebotromboza PDK, bilaterální embolizace do a. pulmonalis (vyšetření C)
25.11.-6.12.2002 recidiva flebotrombozy PDK s plicní embolií (vyšetření D a E)


B 17.7.02 ambulantní vyšetření pro mírný otok PDK

Izotopová flebografie PDK: 

bérec	koleno	stehno	pánev
bérec	koleno	stehno	pánev

/Obr. č. 3: Izotopová flebografie PDK - horní serie snímků s kompresí povrchového systému, dolní serie snímků bez komprese/

Popis:
Při kompresi: RF volně proudí v hlubokém žilním systému od prox. poloviny bérce až do pánve. Na bérci se paralelně zobrazuje povrchový žilní systém.
Bez komprese: RF volně proudí v hlubokém žilním systému od prox. poloviny bérce volně až do pánve. Paralelně se zobrazuje i povrchový žilní systém.

Závěr: Volně průchodný hluboký žilní systém PDK od proximální poloviny bérce. Na distální polovině insuficience perforátorů a nepřehledný nález.

Scintigrafie plic: (obrazovou dokumentaci neuvádím):Závěr: nerovnoměrná perfuze obou plicních křídel. Nález obdobný jako v 5-02. Nález neodpovídá obrazu čerstvé embolizace do plicnice.

C. 15.11.02 hospitalizace pro narůstající otok LDK a dušnost při podávání warfarinu

Izotopová flebografie PDK:  

bérec	koleno	stehno	pánev
bérec	koleno	stehno	pánev

/Obr. č. 4: Izotopová flebografie PDK  - horní serie snímků s kompresí povrchového systému, dolní serie snímků bez komprese/

Popis: 
S kompresí: RF proudí až po intenzivní kompresi hlubokým žilním systémem bérce ve značně nerovném průběhu alespoň jedné vény do zákolenní, odkud dále v nerovném průběhu v. femoralis do inquiny, kde pozorujeme rozvinutou síť drobných kolaterál do pánve a obtížný tok RF ve v. iliaca ext.
Bez komprese: RF proudí obdobnou cestou jako při kompresi, navíc zobrazen povrchový žilní systém v. saph.m.

Závěr: v.s. neúplný ale významný uzávěr v hlubokém žilním systému PDK v úrovni inquiny, zřejmě se šířící do femorální vény. Vzhledem k rozvinutí pouze drobných kolaterál v pánvi se jedná o čerstvě vzniklou flebotrombozu. V 7-02 na PDK normální nález.

Perfúzní scintigrafie plic: 



/Obr. č. 5: Perfúzní scintigrafie plic/ 

Popis: 
Levé křídlo: defekt akumulace RF v části segmentu anterius i posterius. Hrubší nehomogenity v distribuci RF difúzně.
Pravé křídlo: výrazné snížení akumulace RF ve větší části segmentu posterobazálním i anterobazálním. Hrubší nehomogenity v distribuci RF.

Závěr: výrazné snížení perfuze ve více subsegmentech obou plicních křídel - nově oproti 7-02.
Nález odpovídá obrazu relativně čerstvé embolizace do obou větví plicnice.

D. 26.11.02 další hospitalizace pro dušnost při podávání warfarinu.

Izotopová flebografie PDK:

bérec	koleno	stehno	pánev
bérec	koleno	stehno	pánev

/Obr. č. 6: Izotopová flebografie PDK - horní serie snímků s kompresí povrchového systému, dolní serie snímků bez komprese/

Popis:
při kompresi: RF proudí v hlubokém žilním systému bérce až po intenzivní kompresi povrchového systému.Průběh na bérci je nerovný se zobrazením spojek do povrchového systému. V. poplitea se dnes zobrazuje pouze naznačeně, rozvoj kolaterál v okolí kolena je oproti 15.11. výrazný. Na stehnu je průběh toku ve v. femoralis taktéž nerovný, ale obdobný jako v 15.11. Obdobně v pánvi.
bez komprese: RF proudí povrchovým žilním systémem v. saph.m.až do poloviny stehna, kde tok RF přechází do nerovné v. femoralis. Další průběh podobný jako při kompresi.

Závěr: Dále trvá neúplný, ale významný uzávěr hlubokého žilního systému PDK, dnes zhoršení průchodnosti v.poplitea s rozvojem kolaterál.Oproti 15.11. zřejmě i zhoršení průchodnosti v. saph.m.

Perfúzní scintigrafie plic: 



/Obr. č. 7: Perfúzní scintigrafie plic/ 

Popis: 
Levé křídlo: difúzně snížená akumulace RF v celém křídle. Defekt akumulace Rf ve velké části segmentu anterius (nově oproti 15.11.). Snížení akumulace RF v části segmentu anterobazálního.
Pravé křídlo: snížení akumulace RF v části segmentu posterius, a v segmentech postero a anterobazálního.

Závěr: V levém plicním křídle nově oproti 15.11. snížená perfuze celého křídla a narušená perfuze ve dvou segmentech. Vpravo narušení perfuze ve více segmentech bez podstatných změn oproti 15.11. Nález odpovídá obrazu čerstvé embolizace do levé větve plicnice na pozadí předchozích embolizací do obou větví plicnice.


E. 6.12.02 kontrolní vyšetření při podávání LMWH 

Izotopová flebografie PDK: 

bérec	koleno	stehno	pánev
bérec	koleno	stehno	pánev

/Obr. č. 8: Izotopová flebografie PDK + perfúzní scintigrafie plic - horní serie snímků s kompresí povrchového systému, dolní serie snímků bez komprese/

Popis: 
Při kompresi: RF proudí paralelně hlubokým a bohatou pletení povrchového žilního systému až do poloviny stehna, kde RF přechází do v. femoralis a v nerovném průběhu pokračuje relativně volně do pánve.
Bez komprese: RF proudí obdobnou cestou jako při kompresi, s přednostním tokem v hlubokém žilním systému až do poloviny bérce.

Závěr: stp. flebotromboze hlubokých žil LDK - dnes patrný již rozvinutý povrchový kolaterální oběh od bérce až do poloviny stehna společně s částečně průchodným hlubokým žilním systémem. Na prox. polovině stehna hluboký žilní systém průchodný v nerovné průběhu až do pánve - v.s. rekanalizovaný či organizovaný částečný uzávěr. Celkově od 26.11. jde o zlepšení toku v hlubokém žilním systému, který je ale modifikován předchozím uzávěrem.

Perfúzní scintigrafie plic: 



/Obr. č. 9: Perfúzní scintigrafie plic/ 

Popis:
Levé křídlo: hrubé nehomogenity v distribuci RF, oproti 26.11. zlepšení akumulace RF difúzně v celém plicním křídle, výrazněji v celém horním laloku a výrazně v segmentu anterius.
Pravé křídlo: hrubé nehomogenity v distribuci RF, bez podstatného vývoje oproti 26.11.

Závěr: stav po opakované embolizaci do obou větví plicnice, naposledy k 26.11.02. Hrubě nerovnoměrná perfuze obou plicních křídel difúzně.. Dnes došlo v minule postiženém křídle ke zlepšení perfuze horního laloku a výrazně v segmentu anterius. V pravém křídle stav bez změn.


Celkový průběh onemocnění: 
U pacientky zjištěn v 5-02 adenocarcinom levé plíce s meta postižením skeletu, supraclavikulárních a mediastinálních LU.
Pro susp. flebotrombozu LDK provedena na jaře 2002 izotopová flebografie s nálezem uzávěru hlubokého žilního systému bérce a v.poplitea, plicní scan negativní.. Po nasazení LMWH dochází postupně k regresi známek flebotrombozy, přechod na warfarin s dietou. S uspokojivou hodnotou INR pac. dimitována. Po paliativní aktinoterapii se na podzim pacientka vrací při uspokojivých hodnotách INR s otokem PDK a dušností. Zjištěn rel. čerstvý uzávěr v hlubokém žilním systému v úrovni inquiny a plicní embolizace. Při terapii s LMWH a ATB dochází k ústupu nálezu, po opětovném přechodu na warfarin došlo ke klinickému zhoršení v důsledku akutní plicní embolizace a pacientka indikována k dlouhodobé terapii LMWH. Následně při kontrolním vyšetření zlepšena průchodnost hlubokého žilního systému i perfuze plic.

Diskuse:
Přínos izotopové flebografie: vedle duplexní sonografie žil jde o jednoduchou rutinní diagnostickou metodu použitelnou hlavně při klinicky významném nálezu nebo abnormálním nálezu na sono žil k ověření rozsahu postižení hlubokého žilního systému. Další výhodou je možnost dlouhodobého sledování a vizuálního porovnávání vývoje nálezu spolu s paralelním sledováním perfuze plic . 

Závěr pro terapii pacienta s paraneoplastickou flebotrombozou: 
Neúčinnost terapie warfarinem: paraneoplastická trombóza probíhá u některých pacientů atypicky v tom smyslu, že po převedení z nízkomolekulárního heparinu na warfarin dochází ke zhoršení trombózy. Tento jev je vysvětlován nádorovým prokoagulans, produkovaným některými tumory, které mívá nejčastěji povahu tkáňového faktoru nebo přímého aktivátoru X. faktoru, vzácně přímého aktivátoru protrombinu. Toto prokoagulans je natolik silným aktivátorem hemostázy, že léčba kumarinovými antikoagulancii v běžném terapeutickém rozmezí INR nezabrání reaktivaci trombózy. Řešením pro tyto pacienty, které je ve většině případů účinné, je dlouhodobá aplikace některého z nízkomolekulárních heparinů.

Pracoviště:

kontakt na autora:
tel. 565 355 2491-6 
e-mail: msimanek@hospital-pe.cz

spolupracující klinik:
MUDr. Petr Kessler 
primář Oddělení hematologie a transfuzologie ON Pelhřimov

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz