Kazuistika KAR-24: Zvýšený uptake 99mTc HDP v myokardu

Zvýšený uptake ^99mTc HDP v myokardu

Martínková V.
Technická spolupráce Matějka J., Novotný J.
Oddělení nukleární medicíny
Nemocnice Pelhřimov p.o.

Souhrn:
Ve sdělení jsou prezentovány kazuistiky dvou pacientů se zvýšeným uptakem ^99mTc HDP v myokardu. Jsou diskutována doplňující vyšetření, která by měla následovat a příčiny zvýšené akumulace tohoto radiofarmaka v myokardu.
Zvýšená akumulace ^99mTc HDP v myokardu může být zaznamenána u těchto stavů:

Úvod:
Během rel. krátkého období - v rozmezí 6 měsíců byl při scintigrafickém vyšetření skeletu na našem oddělení zachycen uptake ^99mTc HDP v myokardu u dvou pacientů .

Kazuistiky:
Na našem oddělení byl v rel. krátké době v rozmezí 6 měsíců zachycen uptake ^99mTc HDP (přípravek TechneScan HDP od firmy KC SOLID ) v myokardu u dvou pacientů.
Pacient A - žena vyšetřována pro chronické bolesti páteře . Při scintigrafickém vyšetření skeletu susp. fractura Th 8, degenerativní změny C páteře, degenerativní změny tarsů, uptake Rf v myokardu. Pro objasnění nálezu akumulace v myokardu pacientka komplexně dovyšetřena, včetně PET. Příčinu se provedenými vyšetřeními zjistit nepodařilo, vzhledem k nevyšetřitelnosti pacientky echokardiograficky nebyla vyloučena amyloidóza, biopsie myokardu neprovedena. Scintigrafie skeletu této pacientky na obr. 1.
Pacient B - muž vyšetřován pro zvětšenou prostatu a elevaci PSA , odeslán na naše oddělení k vyšetření pro bolesti kyčle po úraze, k vyloučení metastáz. Při scintigrafickém vyšetření degenerativní změny kolenních kloubů a tarsů, seriová fractura VIII. až XI. žebra vpravo, uptake Rf v myokardu. Vysloveno podezření, že se jedná o „benigní“ akumulaci Rf v myokardu, častější právě u karcinomu prostaty u mužů nad 80 let. Při punkční biopsii prostaty však prokázána pouze hyperplasie. Pacient pozván na další vyšetření k objasnění nálezu akumulace Rf v myokardu.Provedenými vyšetřeními se nepodařilo zjistit příčinu uptaku v myokardu. Scintigrafie skeletu u tohoto pacienta na obr. 2.

Přehled vyšetření u obou pacientů je uveden v tabulce č. 1.
Možným vysvětlením nálezu u obou starších pacientů jsou asymptomatické aterosklerotické změny v myokardu.

Nález	Ca	Fosfátky	Urea	Kreatinin	PTH	Ekg	Echokardiografie	RTG S+P	PSA	Vyšetření moči	PET
Pacient A žena 77 let	2,62 mmol/l	1,29 mmpl/l	10,3 mmol/l	71 mmol/l	3,4 mmol/l	bez známek ICHS	Nevyšetřitelný	Střední zvětšení srdce, známky městnání v malém oběhu	-	Bez průkazu oxalátů	Normální nález
Pacient B muž 85 let	2,29 mmol/l	1,1 mmol/l	5,9 mmol/l	111 mmol/l	7,4 mmol/l	Bez známek ICHS	LK bez poruchy kinetiky, EF 62% Bez zn. restriktivní KMP Perikard bez separace	Srdce nezvětšené	7 mikrog/l free PSA 26% Kontrolní odběr 2,9 mikrog/l free PSA 45%	Bez průkazu oxalátů	Neprovedeno

Uptake ^99mTc HDP je difúznější a vyššího stupně než ^99mTc MDP.

1) Amyloidóza primární či sekundární u chronických onemocnění ( záněty včetně TBC, neoplazie ). Akumulace Rf v literatuře zaznamenána v těchto lokalizacích : játra, kůže, kosterní svaly, myokard, slezina, štítná žláza, trávicí trakt, děloha, oropharyngeální oblast. Extracelulární depozita amyloidu zvyšují lokální hladinu calcia a následně zvyšují afinitu osteotropních radiofarmak v místech depozice calcia. Absence záchytu radiofarmak nevylučuje přítomnost amyloidu. Při záchytu Rf v myokardu ( i izolovaném ) a tedy postižení myokardu amyloidózou mohou být přítomny charakteristické echokardiografické změny , ekg změny. Kombinace uptaku Rf a typických echokardiografických a ekg změn a pozitivní biopsie mimo myokard je postačující pro průkaz postižení myokardu amyloidózou a je tedy alternativou k myokardiální biopsii.
2) Hyperkalcémie in vivo se calciová depozita tvoří při kritické hladině Ca-P iontů - více než 5 mmol2/ l2, ta jsou pak příčinou ektopické akumulace osteotropních Rf. Tyto mikrokalcifikace nemusí být patrny na RTG. Uptake radiofarmak přetrvává i po normalizaci sérových hladin calcia.

Nejčastější příčiny hyperkalcémie :
renální selhání
hyperparathyreóza - adenom příštitných tělísek či sekundární hyperparathyreóza u chron. ren. selhání
malignity
intoxikace vitaminem D

Nejčastější lokalizace metastatických depozic calcia : ledviny, plíce, žaludek. Méně často srdce, játra, štítná žláza, kosterní svaly, cévy.
3) ICHS kalcifikace při ischémii, v nekróze
4) perikarditis, ventrikulární aneurysma
5) „benigní“ uptake v myokardu z rozsáhlé studie od Nahhase a kol . vyplývá, že tento nález je častější než se dříve předpokládalo. Zatímco u pacientů bez maligních nemocí se prakticky nevyskytuje, je rel. častější v přítomnosti malignity u pacientů starších 80 let (2,6 % ), výrazná vazba byla zjištěna na karcinom prostaty u starších pacientů nad 80 let, kdy benigní uptake osteotropních radiofarmak v myokardu zaznamenán u 12,5 % ( pod 80 let již jen 1,7 % pacientů ). Možné vysvětlení pro vyšší incidenci myokardiálního uptaku u starších mužů s ca prostaty je přítomnost metabolitu závislém na ca prostaty, který může ovlivnit stabilitu MDP či HDP komplexů, vedoucí k rel. nižší afinitě Rf v kosti oproti měkkým tkáním. Přítomnost lehkých aterosklerotických změn myokardu pak může vést k uptaku právě v myokardu.
6) po chemoterapii - adriamycin
7) po hrudní radioterapii
8) po elektrické kardioverzi
9) oxalóza - pacienti mají v anamnéze známky urolithiázy, v moči přítomnost oxalátů, dochází k renální insuficienci

Diskuse:
Uptake osteotropních radiofarmak - ^99m Tc HDP či ^99m Tc MDP v myokardu je vzácným nálezem. Staví před lékaře otázku příčiny tohoto stavu. Z výše uvedeného přehledu možných patologických situací vedoucích k tomuto nálezu, je jasné, že pátrání po příčině není jednoduché. Při důkladné anamnéze lze někdy zjistit důvod akumulace Rf, pokud tomu tak není, měl by být pacient vyšetřen a měly by být diagnostikovány nemoci, na které upozornil uptake v myokardu. Zároveň je třeba si uvědomit, že nemoci se mohou vzájemně kombinovat a komplikovat - sekundární hyperparathyreóza u renálního selhání, sekundární amyloidóza u neoplázií... Po důkladné anamnéze lze vyloučit stavy po radioterapii, chemoterapii, elektrické kardioverzi, může být vysloveno podezření na ICHS. Ekg a echokardiogarfické vyšetření je vhodné pro další vyšetření možných ischemických změn na srdci , a pro průkaz typických změn svědčících pro amyloidózu. RTG snímek srdce a plic patří mezi základní vyšetření. Stanovení funkce ledvin - urea, kreatinin a minerálů Ca, P při poruše elektrolytového hospodářství upozorní na patologii v této oblasti. Při vyšší hladině Ca vhodné vyšetření parathormonu pro vyloučení primární či sekundární hyperparathyreózy, při normální funkci ledvin eventuelně dále pátrání po malignitě. Stanovení oxalátů v moči vyloučí oxalózu.U mužů je důležité vyšetření PSA, případně volného PSA vzhledem k rel. vyšší incidenci karcinomu prostaty při tomto nálezu.

Závěr:
Uptake ^99mTc HDP či ^99mTc MDP v myokardu je vzácným nálezem. Může být vedlejším nálezem u známých stavů, může však upozornit na dosud nezjištěný patologický proces v organismu. Pacient s tímto nálezem by měl být dále vyšetřen a příčiny uptaku Rf v myokardu objasněny. Tak jsou vyloučeny patologické stavy, u nichž je akumulace radiofarmak v myokardu popisována. V některých případech se nepodaří příčinu uptaku v myokardu prokázat.

Literatura:
1) Surjit S et al, Tc-99m HDP Uptake in Cardiac Amyloidosis. Clinical Nuclear Medicine 1999; 24:156-158
2) Adil M. AL-Nahhas at al, Clinical signifikance of technetium-99m methylene diphosphonate myocardial uptake : association with carcinoma of the prostatae. Eur J Nucl Med 1995; 22:148-153
3) Toshiyuki Kida at al, Myocardial and vascular uptake of a bone tracer associated with secondary hyperparathyroidism. Eur J Nucl Med 1986; 12:151-154
4) Kulhanek J, Movahed A, Uptake of technetium 99m HDP in cardiac amyloidosis. The International Journal of cardiovascular Imaging 2003; 19:225-227
5) Issa L et al, Nonosseous Abnormalities on Bone Scans. J Nucl Med Technol 2003; 31:149-153

Pracoviště:

Nemocnice Pelhřimov p.o.
oddělení nukleární medicíny
prim. MUDr. ing. Milan Šimánek
Slovanského bratrství 710
393 38 Pelhřimov

kontakt na autora:
MUDr. Vladislava Martínková
tel. 565 355 493
e-mail: vmartinkova@hospital-pe.cz

	1) amyloidóza
	2) hyperkalcémie:	renální selhání hyperparathyreóza malignity intoxikace vitaminem D
	3) ICHS
	4) perikarditis
	5) „benigní“ uptake v myokardu, častěji u karcinomu prostaty u mužů starších 80 let
	6) po chemoterapii - adriamycin
	7) po hrudní radioterapii
	8) po elektrické kardioverzi
	9) oxalóza