Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz
Reverzibilní ischemie myokardu s přechodnou ischemickou dilatací levé komory srdeční (LKS) po zátěži
MUDr. Lenka Tylová
Oddělení nukleární medicíny
Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Kazuistika
Muž 43 let, k internímu vyšetření přichází 20.8.2012
RA: Matka se léčí s hypertenzí, bratr s arytmií.
OA: Dosud nebyl vážněji nemocen, neléčí se s žádnou chronickou
chorobou.
V rámci aktuálního vyšetřování byla zjištěna hypertenze lehčího stupně.
Nekouří, alkohol konzumuje příležitostně, BMI 33,8
NO: Cca měsíc má při větší námaze (jízda na kole do kopce) nepříjemné
pocity za hrudní kostí, které se zhoršují při nádechu. Pokud zvolní, vydýchá
se, potíže rychle přestanou. Domnívá se, že jde o „pálení žáhy“.
Klidové potíže nemá, dušnost popírá.
Ambulantně provedená vyšetření v průběhu jednoho týdne :
EKG - hraniční sinusová tachykardie, nespecifické změny repolarizace,
bez známek ischemie
Kardiomarkery - negativní
ECHO srdce - normální velikost a funkce LK, bez ložiskové poruchy
kinetiky, EF 65%.
Internista indikoval perfúzní SPECT myokardu.
Realizace vyšetření 30. a 31. 8 2012 :
Použili jsme dvoudenní vyšetřovací protokol s 99mTc
MIBI (přípravek Technescan Sestamibi).
Pacient absolvoval zátěžový dynamický test na bicyklovém ergometru
s dosažením 92% predikované maximální tepové frekvence. Na vrcholu zátěže
byl dušný a udával oprese
na hrudi. Reakce na námahu byla hypertonická.
Na zátěžovém ekg nebyla dysrytmie ani jednoznačné projevy ischemie.
Vyšetření bylo provedeno dvoudetektorovou tomografickou gamakamerou Symbia
S firmy Siemens.
K vyhodnocení byl použit program 4D-MSPECT
Hodnocení vyšetření:
Vizuální posouzení tomografických řezů – Distribuce radiofarmaka je
po námaze ložiskově narušená. Akumulace je silně snížená v rozměrné
oblasti, která zaujímá část přední stěny na straně hrotu, hrot,
zasahuje na septum a v oblasti hrotu přechází na spodní stěnu.
Kvantitativní analýza založená na srovnání s normálovou databází svědčí
pro výrazně zvýšené sumární zátěžové skóre SSS = 14
Klidová distribuce indikátoru v myokardu LKS je téměř homogenní.
Sumární klidové skóre SRS = 1
Rozdílové skóre SDS = 13
Posouzení funkce levé komory
– Zvětšení enddiastolického i endsystolického objemu po zátěži.
– Poměr objemů levé komory po zátěži a v klidu svědčí pro její přechodnou
ischemickou dilataci (TID = 1,44).
– Lokální porucha kinetiky anteroseptoapikálně, v klidu významnější
porucha zřejmá není.
/ Obr. č. 1: Tomografické řezy ve třech rovinách - horní série stres, dolní série rest.
Po zátěži je patrná
- silně snížená akumulace radiofarmaka anteroseptoapikálně
- rozšíření dutiny LKS.
/
/ Obr. č. 2: Polární mapy 17ti segmentový model
Horní řada - lokalizace, rozsah a reverzibilita ischemie ve vztahu ke třem koronárním povodím.
Dolní řada - kvantifikace prefúzní poruchy v jednotlivých segmentech ve škále 0 až 4
při srovnání s normálovou databází. /
/ Obr. 3: 3D zobrazení endokardiálního povrchu levé komory na konci systoly po námaze a v klidu
- dilatace komory a porucha kinetiky anteroseptoapikálně po námaze. /
/ Obr. 4: Souhrnný výsledkový protokol vyšetření. /
Závěr vyšetření:
Při dynamické fyzické zátěži s dosažením 92% predikované maximální tepové frekvence je nález v.s. z reverzibilní ischemie anteroseptoapikálně, která odhadem zasahuje 29% myokardu LKS.
V této oblasti je narušená kinetika myokardu, zřejmá je pozátěžová přechodná ischemická dilatace LK.
Kalkulovaná hodnota EF po zátěži je normální = 60%, ale nižší než v klidu = 69%.
Kvantitativní analýza perfúze levé srdeční komory založená na srovnání s normálovou databází svědčí pro závažnou ischemii (tyto nálezy jsou statisticky spojené s vysokým rizikem akutní koronární příhody a jsou indikací ke
koronarografii).
Ihned po zátěžovém scintigrafickém vyšetření byl pacient hospitalizovaný a 4.9.2012 byla provedena
koronarografie s nálezem tří významných stenóz na ramus interventricularis anterior (RIA) - dvou proximálně, jedné distálně nad hrotem.
Na RCx a hypoplastické ACD jsou patrné jen okrajové nerovnosti.
Byla provedena PCI s implantací tří stentů (BMS) v povodí RIA.
Diskuze:
Nález řadí pacienta do skupiny osob s vysokým rizikem akutní koronární příhody.
Důvodem pro to je
-
rozsáhlý reverzibilní defekt na přední stěně s SDS 13
-
pozátěžový pokles EF ve srovnání s EF klidovou
-
přechodná ischemická dilatace levé komory po námaze.
Vyšetření mělo v tomto konkrétním případě zásadní význam při určení diagnozy ICHS i stanovení závažnosti postižení myokardu. Na jeho základě byl pacient hospitalizovaný a urgentně léčený.
Aktuálně nemá žádné zdravotní potíže a není limitovaný v běžném životě ani v rekreačních sportovních aktivitách.
Pracoviště:
Masarykova městská nemocnice v Jilemnici
Oddělení nukleární medicíny
Primář: MUDr. Lenka Tylová
Metyšova 465
514 15 Jilemnice
kontakt na autora:
lenka.tylova@seznam.cz
Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz