Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Scintigrafická detekce akutní pyelonefritidy u osmiletého chlapce s febrilním stavem a leukocyturií dlouhodobě léčeného pro diabetes mellitus I. typu

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
 Oddělení nukleární medicíny
Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK, Hradec Králové

Anamnéza

Osmiletý chlapec s dlouhodobou anamnézou diabetes mellitus I. typu byl hospitalizován na dětské klinice Fakultní nemocnice v Hradci Králové pro několik dní trvající febrilní stav spojený se zvracením a nereagující na podávání antibiotik. V moči se nacházely četné leukocyty a aceton. Kultivační vyšetření zjistilo přítomnost enterokoků. 
Nefrolog indikoval vyšetření pomocí statické scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA k vyloučení případné akutní pyelonefritidy. Vyšetření započalo statickým scintigramem obou ledvin z přední a zadní projekce, oba scintigramy na 500 000 impulzů. Pro zvýšení senzitivity, specificity a upřesnění prostorové lokalizace lézí následoval SPECT (3°/20 sekund, 128 x 128 matrice). Aplikovaná aktivita činila 150 MBq i.v. Vyšetření zjistilo ložisko defekt akumulace 99mTc-DMSA v pravé ledvině kranioventrálně, který jsme hodnotili jako ložisko akutní pyelonefritidy. Následovala léčba kombinací antibiotik, a to koamoxicilinu s amikacinem, po které došlo ke zlepšení stavu. 
Pro úplnost uvádím mechanismus redukce akumulace 99mTc-DMSA v akutní pyelonefritidě převzatý z Brahm Shapiro and Milton D. Gross, Syllabus: A Categorical Course in Nuclear Medicine“, Produced by the Radiological Society of North America 1996;105-115 : V přítomnosti pyelonefritidy je akumulace DMSA v kortexu ledviny redukována. Mechanismus je dvojnásobný: ischemie a tubulární dysfunkce. Když je přítomna infekce v ledvině, bílé krvinky infiltrují oblast infekce. Jak bakterie jsou atakovány a ničeny bílými krvinkami, látky jako superperoxidy jsou uvolňovány do renálního intersticia. Tyto látky jsou toxické a paralyzují transportní systémy v epiteliálních buňkách proximálních tubulů. Výsledkem je, že méně DMSA může akumulováno. Navíc, buněčná infiltrace a edém způsobené přítomností toxických látek v intersticiu, způsobují perivaskulární kongesci a sekundární ischemii. Snížení průtok krve vede ke snížené dodávce izotopu do oblasti s aktivní infekcí. Tubulární transportní paralýza se přihodí v prostředí mírnější zánětlivé odpovědi, kdežto ischemie doprovází více vážnou infekci. Jizvení je následek neadekvátní léčby pyelonefritidy. Když k jizvení dojde, zde je ztráta objemu v postižené části ledviny. Navíc fibrózní jizva neakumuluje DMSA. Akutní pyelonefritida má tří typy nálezu při zobrazování renálního kortexu. Nejvíce běžný typ je solitární ložisko snížené akumulace izotopu. Druhý typ jsou mnohočetná ložiska, která postihují jednu nebo obě ledviny. Nejméně běžná forma je difuzní postižení jedné ledviny. Tento poslední typ se často mění v difuzní atrofii bez ložiskového jizvení. UZ demonstruje akutní pyelonefritidu pouze v 40%-50% případů. Vylučovací urografie demonstruje pyelonefritidu v 25% případů. DMSA scintigrafické nálezy ukázaly vysokou korelaci s patologickými nálezy u zvířecích studií.


Vyšetření 

Statická scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA

Za 2 hodiny po i.v. aplikaci 150 MBq 99mTc-DMSA se zobrazily obě ledviny, které jsou obvyklé lokalizace a tvaru. Kresba parenchymu obou ledvin byla homogenní s vyjímkou horní části pravé ledviny ventrálně, kde se zobrazilo ložisko snížené akumulace radiofarmaka. Závěr: ložisko akutní pyelonefritidy ve výše popsané lokalizaci.


Závěr

Statická scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA umožnila ataku akutní pyelonefritidy u dítěte se febrilním stavem nejasného původu, zkrátit dobu diagnostické procesu a určit adekvátní léčbu. SPECT umožnil zvýšit senzitivitu, specificitu vyšetření a upřesnil prostorovou lokalizaci léze.

 
Obr. 1.: Statická scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA, přední projekce. Ložiskový defekt akumulace radiofarmaka v kranioventrální části pravé ledviny.
/ Obr. 1.: Statická scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA, přední projekce.
Ložiskový defekt akumulace radiofarmaka v kranioventrální části pravé ledviny. /


Obr. 2.: Statická scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA, zadní projekce.
/ Obr. 2.: Statická scintigrafie ledvin s 99mTc-DMSA, zadní projekce. /


Obr. 3.: SPECT ledvin.
/ Obr. 3.: SPECT ledvin. /


Obr. 4.: SPECT ledvin, koronární řezy.
/ Obr. 4.: SPECT ledvin, koronární řezy. /


Obr. 5.: SPECT ledvin, koronární řezy se zaměřením na pravou ledvinu.
/ Obr. 5.: SPECT ledvin, koronární řezy se zaměřením na pravou ledvinu. /


Obr. 6.: SPECT ledvin, sagitální řezy se zaměřením na pravou ledvinu.
/ Obr. 6.: SPECT ledvin, sagitální řezy se zaměřením na pravou ledvinu. /


Obr. 7.: SPECT ledvin, transversální řezy.
/ Obr. 7.: SPECT ledvin, transversální řezy. /


Obr. 8.: SPECT ledvin, 3D rekonstrukce.
/ Obr. 8.: SPECT ledvin, 3D rekonstrukce. /

Pracoviště:

Fakultní nemocnice
oddělení  nukleární medicíny
přednosta: MUDr. ing. Jaroslav Vižďa
Sokolská ul. 581
500 05 Hradec Králové

Kontakt na autora:

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
tel.: +420-495832337
fax.: +420-495512346
dolezal@fnhk.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz