Klinická kapitola

NEFROLOGIE A UROLOGIE - kazuistika NEF-26 ze dne 19.03.2008

Detekce akutní tubulo-intersticiální nefritidy u 17leté dívky s febrilním stavem a pozitivním tapottment vlevo pomocí scintigrafie s ^99mTc-DMSA

MUDr. Jiří Doležal, Ph.D.
Oddělení nukleární medicíny
Fakultní nemocnice a Lékařská fakulta UK, Hradec Králové

Anamnéza

17letá štíhlá dívka s několik dnů trvajícími teplotami okolo 38° C a bolestmi v zádech byla přijata k hospitalizaci na Dětskou kliniku. Při vstupním vyšetření měla dívka zimnici, bolest v zádech vlevo a pozitivní tapottment vlevo. Sedimentace FW činila 18/hod., CRP 89 mg/l. V moči se nacházela leukocyturie a pozitivní KBU (S. saphrophyticus > 10⁶). V diferenciální diagnostice ošetřující lékař pomýšlel na akutní tubulo-intersticiální nefritidu a odeslal pacientku na statickou scintigrafii ledvin s ^99mTc-DMSA. Byl proveden statický scintigram obou ledvin z přední a zadní projekce, oba scintigramy na 500 000 impulzů. Pro zvýšení senzitivity, specificity a upřesnění prostorové lokalizace léze následoval SPECT (3°/20 sekund, 128 x 128 matrice). Aplikovaná aktivita činila 185 MBq i.v. Scintigrafie zjistila klínovitý defekt parenchymu postihující dolní třetinu levé ledviny laterálně, vpravo byl nález normální. Výsledek DMSA vyšetření se shodoval s klinickým obrazem a potvrdil pracovní diagnózu akutní tubulo-intersticiální nefritida (ATIN) vlevo. Po podání antibiotik (ATB) došlo ke zlepšení klinického stavu, poklesu CRP i FW a normalizaci nálezu v moči. Poté následovala 6 týdnů trvající ATB profylaxe. Za půl roku pacientka podstoupila další statickou scintigrafii ledvin s ^99mTc-DMSA k posouzení případných jizev po prodělané ATIN. Scintigrafie zjistila jizvu po ATIN v dolní třetině levé ledviny laterálně, jejíž rozsah je menší než původní ložisko ATIN.

Vyšetření

Statická scintigrafie ledvin s ^99mTc-DMSA

Za 2 hodiny po i.v. aplikaci 185 MBq ^99mTc-DMSA se zobrazily obě ledviny, levá ledvina je obvyklé lokalizace, pravá ledvina je uložena cca o 1/3 své délky v dlouhé ose níže a je mírně menší než ledvina levá. Pravá ledvina má homogenní kresbu parenchymu bez známek ložiskového poškození. Vlevo se zobrazil klínovitý defekt parenchymu v dolní třetině levé ledviny laterálně. Jinde je kresba parenchymu levé ledviny homogenní. Závěr: nález na levé ledvina se shoduje s klinickým obrazem a svědčí pro akutní tubulo-intersticiální nefritidu vlevo.

Kontrolní statická scintigrafie ledvin s ^99mTc-DMSA za 6 měsíců

Kresba parenchymu pravé ledviny je homogenní bez známek ložiskového poškození. V dolní třetině levé ledviny laterálně se zobrazil klínovitý defekt parenchymu, který ve srovnání s minulým vyšetřením je menšího rozsahu. Jinde je kresba parenchymu levé ledviny homogenní. Závěr: jizva po ATIN vlevo.

Závěr

Statická scintigrafie ledvin s ^99mTc-DMSA umožnila detekovat akutní tubulo-intersticiální nefritídu a následně zahájit adekvátní léčbu onemocnění. Kontrolní scintigrafie za půl roku zjistila jizvu po ATIN. SPECT umožnil zvýšit senzitivitu, specificitu vyšetření a upřesnil prostorovou lokalizaci léze.

/ Obr. 1. Statická scintigrafie ledvin s ^99mTc-DMSA z přední projekce na 500 000 imp.
Defekt parenchymu v dolní třetině levé ledviny laterálně. Akutní tubulo-intersticiální nefritída. /

/ Obr. 2. Statická scintigrafie ledvin s ^99mTc-DMSA z zadní projekce na 500 000 imp. /

/ Obr. 3. Indexy korové tubulární funkce a relativní korová tubulární funkce. /

/ Obr. 4. SPECT ledvin. /

/ Obr. 5. SPECT, koronární řezy. /

/ Obr. 6. SPECT, transverzální řezy obou ledvin /

/ Obr. 7. SPECT, sagitální řezy se zaměřením na levou ledvinu. /

/ Obr. 8. SPECT, 3D rekonstrukce. /

/ Obr. 9. Kontrolní statická scintigrafie ledvin s ^99mTc-DMSA za 6 měsíců. Přední projekce na 500 000 imp.
Defekt parenchymu v dolní třetině levé ledviny laterálně, ve srovnání s minulým vyšetřením je menší. Jizva po ATIN vlevo. /

/ Obr. 10. Kontrolní statická scintigrafie ledvin za 6 měsíců. Zadní projekce. /

/ Obr. 11. Kontrolní SPECT ledvin za 6 měsíců. Jizva po ATIN vlevo. /

/ Obr. 12. Kontrolní SPECT, koronární řezy. /

/ Obr. 13. Kontrolní SPECT, sagitální řezy levé ledviny. /

/ Obr. 14. Kontrolní SPECT, transversální řezy. /