Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Akutní embolický uzávěr renální artérie

MUDr. Vojtěch Grecman
oddělení nukleární medicíny
Uherskohradišťská nemocnice, a.s.
Uherské Hradiště

Anamnéza
Pacient Z.V. (narozen 1933) bývá často hospitalizován na urologickém oddělení s recidivující urátovou litiázou. Nyní přichází pro asi 2 dny trvající bolesti v levém podžebří a mesogastriu, s propagací do lumbální krajiny. 
Opakovaně intenzívně zvrací, teplotu, třesavku, dysurii či hematurii popírá. Přijat na oddělení s diagnózou renální kolika vlevo, a to přesto, že laboratoř není pro tuto diagnózu typická. 

Vyšetření
Z provedených vyšetření vybírám – močový sediment negativní, kreatinin 354 µmol/l, urea 22 mmol/l, CRP 265 mg/l. V moči jen 21 leukocytů, bez erytrocyturie. V krevním obraze HTK 45, leukocyty 17 000. 
USG: vpravo nález v normě, vlevo bez konkrementů či dilatace, ve středním segmentu levé ledviny ložisko velikosti 2 cm nejasné etiologie, dle Dopplera dobré prokrvení pouze kraniální třetiny ledviny.
CT ledvin s nehomogenním sycením levé a. renalis (při trombóze?) Horní pól levé ledviny sycen z aberantní artérie (obr. 1), proto doplněno angio CT s nálezem trombózy renální artérie vlevo s infarzací parenchymu - kromě horního pólu (obr. 2). 

/Obr. 1: CT rekonstrukce - koronární řez břišní dutinou/





/Obr. 2: CT angiografie abdominální aorty a renálních tepen ve 3D zobrazení/

Akutně zahájena heparinizace a poté ihned transfer na vyšší pracoviště k selektivní trombolýze a. renalis vlevo. Podle kontrolní angiografie je rekanalizace uzávěru a. renalis, rychlé sycení parenchymu v arteriální fázi. Po trombolýze bez obtíží, normalizace renálních parametrů. Komplexní interní vyšetření uzavřeno jako embolie do arteria renalis vlevo při paroxysmu fibrilace síní. Asi za měsíc po výkonu odeslán na oddělení nukleární medicíny k provedení dynamické a statické scintigrafie ledvin k ozřejmění funkčních parametrů levé ledviny. 

Scintigrafické vyšetření
Dynamické vyšetření získáno na planární gamakameře MB 9100 a vyhodnoceno programem Ostnucline. Kolimátor HR, matice 64x64, 180 framů po 10 vteřinách. Použito 200 MBq DTPA. Zjištěna porucha funkce obou ledvin, více vlevo, se zpomaleným transitem parenchymem, ale bez zřetelného městnání (obr. 3). 

/Obr. 3: Závěrečný protokol dynamické scintigrafie ledvin s DTPA/

Statické vyšetření ledvin s DMSA (obr. 4) zhotoveno na planární gamakameře MB 9100 a vyhodnoceno opět programem Ostnucline, SPECT vyšetření pak na gamakameře Picker 2000S. V obou případech kolimátor HR, statické scany snímány v matici 128x128 na 400 000 impulsů, SPECT vyšetření v matici 64x64, 120 framů po 20 sekundách. Snímání zahájeno 3 hodiny po aplikaci 400 MBq DMSA.Nález vyhodnocen vpravo jako normální, vlevo pruhovitý výpad v celé šíři mezi středním a horním kalichem. Zbytek ledviny s homogenní četností impulsů. SPECT pak ukázal navíc vpravo ještě klínovitý výpad (jizvu) v horním pólu.Vlevo se jen náznakově zobrazuje horní třetina ledviny, Objem pravé ledviny je 230 cm³, levé 102 cm³, uptake radiofarmaka vpravo 11.54%, vlevo 4.78%. (Obr. 5 a 6).

/Obr. 4: Statická scintigrafie ledvin s DMSA/





/Obr. 5: SPECT ledvin s DMSA- 3D rekonstrukce/





/Obr. 6: SPECT ledvin s DMSA- 3D rekonstrukce ve dvouprahovém zobrazení/

Závěr:
V rámci diferenciální diagnostiky u náhle vzniklých lumbalgií nutno pomýšlet i na méně časté příčiny. Včasné stanovení diagnózy a adekvátní terapie akutního uzávěru renální artérie v tomto případě vedla k záchranně funkčního parenchymu ledviny a v pooperačním průběhu umožnila postupnou normalizaci renálních parametrů.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Vojtěch Grecman
tel. 572 529 753
e-mail: grecman@nspuh.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz