Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Průkaz spontánní nazální likvorey

MUDr. Otakar Kraft
Klinika nukleární medicíny
FNsP Ostrava-Poruba

Uvádíme případ 53leté pacientky se spontánně vzniklým výtokem čiré tekutiny z pravé nosní dírky.

Pomocí radionuklidové cisternografie jsme prokázali nazální likvoreu. Příslušným neurochirurgickým zákrokem byla úspěšně odstraněna.

Úvod:

Radionuklidová cisternografie slouží k hodnocení kinetiky mozkomíšního moku v klasifikaci hydrocefalu, průchodnosti shuntů a rovněž k průkazu a lokalizaci nosní nebo ušní likvorey.

Kazuistika:

53letá nemocná k nám byla odeslána z oddělení ORL k provedení radionuklidové cisternografie. Pacientka uváděla asi 14 dní trvající masivní výtok čiré tekutiny z pravé nosní dírky a to při předklonu hlavy. Popírala jakýkoliv úraz hlavy a to i v minulosti. Netrpěla bolestmi hlavy ani závratěmi.

Obvyklým přístupem ve výšce 5. bederního obratle jsme po lumbální punkci aplikovali v malém objemu 0,5 ml o aktivitě 37 MBq ¹¹¹In-DTPA (přípravek Indium (In111) DTPA injection). Vlastní scintigrafické vyšetření jsme provedli na scintilační kameře Pho/Gamma LFOV firmy Nuclear Chicago za 5 a 24 hod. po aplikaci a to v projekci přední a obou bočných. V každé projekci bylo nastřádáno 50000 impulzů.

V obou časových sekvencích je zpomalená difuze radiofarmaka v subarachnoidálních prostorech nad konvexitami hemisfér. Není patrný reflux radioindikátoru do mozkových komor.

Zhruba 12 hodin po podání radiofarmaka byly pacientce na oddělení ORL zavedeny nosní tampóny do obou nosních průduchů. Za 24 hod. po aplikaci je ve všech třech projekcích patrna radioaktivita v nosní longetě, nelze diferencovat zda v pravém nebo levém nosním průduchu. Po tomto scintigrafickém zobrazení jsme tampóny z nosu odstranili a současně nemocné odebrali 5 ml nesrážlivé krve, ze které jsme odstředěním v centrifuze získali plazmu. Ve studnovém detektoru jsme změřili radioaktivitu v longetách z obou nosních průduchů a také radioaktivitu v 1 ml plazmy.

V tampónu z levého průduchu dosahuje radioaktivita dvojnásobku radioaktivity plazmy, kdežto v longetě z pravého průduchu je dvaatřicetkrát vyšší než v plazmě. Uvedený nález tedy svědčí jednoznačně pro pravostrannou nosní likvoreu.

Poté byla pacientka na neurochirurgickém oddělení operována, byla úspěšně provedena plastika tvrdé pleny mozkové v přední jámě lební na pravé straně, načež likvorea vymizela.

Scintigram s popisem:

Hodnocení:

Po lumbární aplikaci 111-In-DTPA na scintigramech za 5 hodin pozorujeme přítomnost radioindikátoru v bazálních cisternách, v subarachnoidálním prostoru hemisfér dosahuje asi do 1/3 výšky symetricky. Reflux do komor nepozorujeme.
Na scintigramech za 24 hod. po aplikaci dosahuje radioindikátor v subarach. prostoru mozkových hemisfér oboustranně zhruba do poloviny výšky. Je patrna radioaktivita v nosním tamponu.
Měřením radioaktivity v nosních longetách prokazujeme její výrazně zvýšenou úroveň v longetě z pravé nosní dírky.

Prokazujeme přítomnost nazální likvorey vpravo.
Zpomalená difuze radioindikátoru v subarachnoidálních prostorách nad konvexitami hemisfér.

Diskuse:

Radionuklidová cisternografie se provádí téměř výhradně pomocí ¹¹¹In značené DTPA (kyselina dietyléntriaminopentaoctová).

Potvzení likvorey může být v některých případech spojeno s obtížemi. Včasná a spolehlivá diagnostika likvorey je důležitá, protože se poměrně často komplikuje závažnou pyogenní meningitidou. Likvorea je většinou důsledkem traumatu úrazového nebo iatrogenního. Zlomeniny baze lební a fraktury zasahující paranazální sinusy způsobují roztržení tvrdé pleny mozkové a jsou příčinou až 80% likvoreí. Iatrogenní příčiny zahrnují neurochirurgické a ORL zákroky na bazi lební a v oblasti paranazálních sinusů. Netraumatické píštěle jsou příčinou likvorey v méně než 5% případů. Zahrnují stavy, které jsou důsledkem patologické destrukce ložiskové oblasti na bazi lební, což vede k penetraci tvrdé pleny, např. u hydrocefalu, meningokely, globální atrofie, vrozených deformit baze lební, eroze při osteomyelitidě nebo nádorech. Ve vzácných případech netraumatických píštělí se příčina nenalezne a jen tyto stavy lze nazvat jako spontánní likvorea.

Takový nález jsme prezentovali u naší nemocné, u které nebyl při neurochirurgickém výkonu na tvrdé pleně zjištěn žádný patologický stav, jenž by mohl vznik píštěle a likvorey vysvětlit.

Samotná scintigrafie může dokumentovat přítomnost a dokonce i lokalizaci úniku mozkomíšního moku, citlivější technika zahrnuje jak scintigrafii, tak užití tampónů umístěných do nosních průduchů, případně do zevních zvukovodů, a měření radioaktivity v těchto longetách a její porovnání s radioaktivitou plazmy.

V případech, kdy je průnik mozkomíšního moku do středoušní dutiny a při neporušeném bubínku Eustachovou trubicí do zažívacího traktu, je vhodné odebrat žaludeční šťávu a zjistit její radioaktivitu.

Závěr:

U 53leté nemocné jsme pomocí radionuklidové cisternografie s měřením radioaktivity v nosních tampónech prokázali přítomnost vzácné spontánní likvorey bez zjištění zjevné vyvolávající příčiny. Úspěšným neurochirurgickým zákrokem - plastikou tvrdé pleny mozkové v přední jámě lební - byla likvorea odstraněna.

Uvedená diagnostická metoda je vysoce citlivá, spolehlivá a bezpečná pro potvrzení přítomnosti likvorey a lokalizaci píštěle.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz