Mozková perfuzní scintigrafie se používá pro vyšetřování regionální mozkové perfuze, především u cévních mozkových příhod. Také je důležitým prostředkem při stanovení smrti mozku, zejména před orgánovými odběry.
Metodika
Podle nařízení vlády 436/2002 Sb. kterým se provádí zákon 285/2002 Sb. (transplantační zákon) je k potvrzení nevratnosti klinických známek smrti mozku potřebná angiografie mozkových tepen nebo mozková perfuzní scintigrafie.
Metodika scintigrafického vyšetření se opírá o doporučený pracovní postup výboru ČSNM.
Po aplikaci radiofarmaka je jeho akumulace úměrná regionální perfuzi mozku a potvrzuje viabilitu buněk. Scintigraficky zjištěná absence záchytu radiofarmaka v mozkové tkáni potvrzuje smrt mozku. Vyšetření na naší klinice provádí a popisuje lékař s nástavbovou specializační atestací z nukleární medicíny.
Vyšetření provádíme výlučně pomocí 99mTc-HMPAO pro velmi jednoduchou přípravu vzhledem k tomu, že vyšetření zabezpečujeme 24 hodin denně, když už na oddělení nemusí být přítomen farmaceut. Radiofarmakum musí být připraveno přesně podle instrukcí výrobce a po syntéze použito do doby stanovené výrobcem. Před aplikací radiofarmaka děláme kontrolu jeho radiochemické čistoty.
Dynamická scintigrafie mozku
U pacienta po těžkém úraze a neurochirurgickém zákroku jsme provedli dynamickou scintigrafii mozku bezpostředně po i.v. aplikaci bolusu (radiofarmakum v malém objemu) 700 MBq 99mTc-HMPAO (preparát Neuroscan firmy ROTOP Pharmaka GmbH, SRN) na dvouhlavé tomografické kameře E.CAM firmy Siemens. V zorném poli detektoru kamery je hlava i krk v přední projekci (event. současně i zadní), jsou střádany obrázky po 2 sekundách po dobu 60 sekund (tedy 30 snímků) (obr.1).
/ Obr. č. 1: Dynamická scintigrafie mozku v přední projekci. 30 snímků po 2 sekundách./
Na scintigramech neprokazujeme průnik radioindikátoru do mozkové tkáně. Nejsou zobrazeny vnitřní karotické tepny a tepny Willisova okruhu.
Statická scintigrafie mozku
Po ukončení dynamické scintigrafie jsme okamžitě provedli statickou scintigrafii mozku v přední, zadní a obou bočních projekcích. Jedna projekce trvá 4 minuty (na dvouhlavé kameře současně provádíme přední a zadní projekci po dobu 4 minut a poté současně obě boční projekce opět 4 minuty. Statická scintigrafie tedy trvá 8 minut). Je patrná absence záchytu radiofarmaka v mozkových hemisférách, mozečku a mozkovém kmeni (obr.2).V případě potřeby je možno doplnit tomografickou scintigrafii (SPECT) mozku.
/ Obr. č. 2: Statická scintigrafie. V horní řadě přední a zadní projekce, v dolní řadě pravá a levá boční projekce./
Pro porovnání nálezů při scintigrafii jsme jiný den provedli dynamickou a statickou scintigrafii u pacienta po prodělané lehké cévní mozkové příhodě před tomografickou scintigrafií mozku (která následovala hned po ukončení dynamické a statické scintigrafie mozku). Opět jsme i.v. podali bolus 700 MBq 99mTc-HMPAO (preparát Neuroscan firmy ROTOP Pharmaka GmbH, SRN), akvizice scintigramů proběhla na dvouhlavé tomografické kameře E.CAM firmy Siemens za stejných podmínek střádání jako při vyšetření prvního pacienta. Při dynamické scintigrafii vidíme zachovalý krevní průtok velkými extrakraniálními a intracerebrálními tepnami se zachovalou perfuzí mozku (obr.3).
/ Obr. č. 3: Dynamická scintigrafie mozku v přední projekci. 30 snímků po 2 sekundách. /
Při následné statické scintigrafii je patrný výrazný záchyt radiofarmaka v oblasti mozkových hemisfér, v mozečku a v mozkovém kmeni (obr.3, 4).
/ Obr. č. 4: Statická scintigrafie mozku v přední a zadní projekci./
/ Obr. č. 5: Statická scintigrafie mozku v pravé a levé boční projekci./
Diskuse a závěr
Je prezentován nález při dynamické a statické scintigrafii mozku, na jehož základě byla potvrzena mozková smrt. Dynamická a statická scintigrafie mozku po podání 99mTc-HMPAO je důležitou vyšetřovací metodou při stanovení smrti mozku, zejména před orgánovými odběry. Nejpřínosnější je perfuzní scintigrafie mozku k průkazu mozkové smrti u pacientů po kraniotraumatech s neurochirurgickou intervencí, kdy podle zkušeností rentgenologů je angiografie často nevhodná pro dlouhodobé přetrvávání náplně cerebrálních úseků mozkových tepen. S tím jak scintigrafický průkaz mozkové smrti získal v novém zákoně důležité místo, požadavky ze strany transplantačních center na tato vyšetření s nárůstem orgánových odběrů jistě výrazněji vzrostou.