66letý pacient s touto anamnézou:
RA: matka zemřela na IM, otec zemřel na karcinom prostaty.
OA: léčí se s hypertenzí, DM na PAD, hyperlipoproteinémie, obliterující ateroskleroza dolních končetin, CMP II/2002 a 10/2002, parkinsonský syndrom, depresivní syndrom, záněty žil. Operace: 0, úrazy: 0.
FA: Agapurin R, Oxyphyllin, Anopyrin 200, Indap, Gopten 2 mg, Plendil, Simgal 20, Glukofage 1000, Minidiab, Vasocardin 50 mg, Ticlid 250 mg. AA: 0.
NO: 66letý muž prodělal opakovaně cévní mozkovou příhodu s recidivující pravostrannou hemiparezou, v XI/04 diplopie, zhoršení stability, neschopen chůze, zhoršení výslovnosti, zpomalené psychomotorické tempo, proto XI/04 CT mozku: bez čerstvých změn, atrofie, hydrocefalus. XI/04 PAG mozku: kritická stenoza ACI vpravo, aplázie AV vpravo. Neindikován stent PTA, I/05 byla provedena operace – endarterektomie ACI vpravo.
Po operaci je bez pacient bez komplikací, přetrvává lehké oslabení pravostranných končetin, vzhledem k nálezu progrese hydrocefalu (dle CT XI/04) byl nemocný objednán k vyšetření radionuklidovou cisternografií – byla provedena 12 dní po operačním zákroku.
Přístupem ve výšce 5. bederního obratle jsme po lumbální punkci aplikovali v malém objemu 0,5 ml o aktivitě 37 MBq 111In-DTPA (přípravek Indium (In111) DTPA injection). Scintigrafické vyšetření jsme provedli na dvouhlavé tomografické scintilační kameře E.CAM firmy Siemens (s kolimátory High energy) za 5, 24 a 48 hod. po aplikaci a to v projekci přední, zadní a obou bočních. V každé projekci bylo nastřádáno 100000 impulzů.
Na scintigramech (obr.1) za 5 hod. po aplikaci (horní čtyři scintigramy – přední, zadní, pravá boční a levá boční projekce) je patrná zpomalená difuze v subarachnoidálních prostorách nad konvexitami hemisfér a reflux radioindikátoru do postranních komor. Za 24 hod. po podání radiofarmaka (střední řada čtyř scintigramů na obr.1) je stále značně zpomalená difuze radioaktivity, reflux do mozkových komor je výrazný. Za 48 hod. po aplikaci (dolní řada čtyř scintigramů) nadále pozorujeme výrazný reflux radiofarmaka do postranních komor, radioindikátor již dosahuje k úrovni sinus sagitalis superior. Především za 5 a 24 hod. po aplikaci (méně zřetelně i za 48 hod.) se výrazně plní 4. mozková komora. Jedná se tedy o zpomalení tranzitu radiofarmaka a výrazný cisternoventrikulární reflux.
/ Obr. č. 1: Radionuklidová cisternografie – nahoře scintigramy za 5 hod.., uprostřed za 24 hod., dole za 48 hod., vždy v přední, zadní, pravé a levé boční projekci. /
Závěr
U nemocného po opakovaných cévních mozkových příhodách byla zjištěna kritická stenoza ACI vpravo, která byla řešena endarterektomií. U pacienta vznikl neobstrukční komunikující hydrocefalus. Pomocí radionuklidové cisternografie jsme hydrocefalus potvrdili. O jeho operačním řešení v současné době neurochirurg neuvažuje.
Poděkování
Za spolupráci děkuji MUDr. Davidu Vladárovi a prim. Janu Sílovi z neurochirurgického oddělení Městské nemocnice Ostrava-Fifejdy.