Klinická kapitola

<< ZPĚT

Akutní CMP s rozsáhlým scintigrafickým nálezem
při zpočátku nesignifikantním CT nálezem

MUDr. Jan Valeš
ONM
Karlovarská krajská nemocnice a.s.
nemocnice v Karlových Varech

Anamnesa:

75 letý pacient 

R. A. :
Nevýznamná

O. A.:
arteriální hypertense
COPD GOLD III
Hyperurikémie
Ulcus cruris bilat., chronická žilní insuficience
10/2007 Erysipel s flegmonou dorsa levé nohy

P. A.:
důchodce, dříve dělník v kaolince
vdovec, žije sám


Nynější onemocnění:

14.10.2008 přivezen RZP na neurologickou ambulanci pro náhle vzniklou krutou bolest hlavy v oblasti čela a za očima, oboustranně ztráta visu, nausea.
Objektivně tápající- nevidící nemocný s hypertensí 220/110 mmHg (aplikace Tensiominu 25 mg s poklesem na 200/100 mmHg ), submeningeální, bez zn.traumatu, německý přízvuk, bez fatické poruchy, těžká hypacusis, mimika symetrická, jazyk a patro symetrické, širší zornice, symetrické, HK-DK: hybnost, síla, taxe, troficita a tonus symetrický, DK s otoky a vředy, reflexy L2-S2 a C5-8 nevýbavné, irit. 0, postaven s výraznou axiální nestabilitou a tahem dozadu.
Dle orientačního popisu CT drobnoložiskové hypodensity, bez nitrolebního krvácení, uzavíráno jako hypertenzní akcelerace s cephalgií a obrazem encefalopatie, odeslán k hospitalizaci na interním oddělení.
15.10.2008 provedena perfusní scintigrafie mozku s nálezem rozsáhlé hypoperfuse vpravo parietooccipitotemporálně a vlevo parietooccipitálně.
16.10.2008 provedeno kontrolní CT mozku s již zobrazenou rozsáhlou akutní ischemií mozkovou parietooccipitotemporálně vpravo a postmalatickou pseudocystou parietooccipitálně vlevo.
Nález uzavřen jako CMP s ischemií occipitálního. laloku vpravo s počáteční amaurozou bilat. a následně levostrannou hemianopsií, pacient byl přeložen na neurologické oddělení, kde byl hospitalizován do 31.10.2008.
V průběhu hospitalizace se rozvíjí mírný organický psychosyndrom, přetrvává levostranná hemianopsie.
Provedena vasoaktivní infusní terapie - inf. FR, Agapurin, MgSO4, Geratam, Algifen, Pyridoxin.
Pacient opakovaně odmítá umístění v zařízení s ošetřovatelskou a rehabilitační péčí, dimtiován tedy do domácího prostředí, další péče cestou domácí péče a ve spolupráci s rodinou.
Následně několik opakovaných hospitalizací pro exacerbaci COPD a celkovou ztrátu sociability při rozvoji vaskulární demence, v současnosti hospitalizace v LDN. 

Vyšetření:

CT mozku 14.10.2008:
Bez průkazu nitrolebního krvácení, na nativních i postkontrastních skenech supratentoriálně neměnící se nálezem několika periventrikulárních až subkorových hypodenzit, největší PO vlevo o průměru 30mm, denzity 4-16HU, bez postkontrastního sycení, bez expansivních změn, naopak s lehčí retrakcí mozkové tkáně.Okcipitálně vpravo pak naznačené setřelé diferenciace šedé a bílé hmoty mozku na ploše cca 5x2cm. Subarachnoidální prostory symetricky lehce rozšířeny, rovněž komorový systém lehce objemnější.

Závěr :
CT nález několika v.s. postischemických hypodenzit supratentoriálně bilat.




/Obr. č. 1: CT mozku 14.10.2008/





Scintigrafické vyšetření 15.10.2008:

Přístrojové vybavení: 
gamma kamera Siemens E.CAM Dual-Head Variable-Angle Systém

Provedení:
I.v. podání 500 MBq preparátu ^99mTc –HMPAO (přípravek Neuroscan firmy Mallinckrodt Medical) po zklidnění pacienta na lůžku.
Tomografická scintigrafie mozku.
Parametry SPECT – rotace 360 stupňů, 64 kroků po 25 sec., matrice 128 x 128, 
zoom 1,23


Výsledek:

Perfúzní scintigramy mozku metodou SPECT v transversálních, koronárních a sagitálních řezech - na záznamech se zobrazuje velice rozsáhlá, uplná aperfuse celého occipitálního laloku vpravo, laterální partie parietálního laloku a téměř celého temporálního laloku vpravo, další ložisková aperfuse vlevo parietooccipitálně mediálně. Omezená perfuse levé mozečkové hemisféry jako obraz zkřížené mozečkové diaschízy.

Závěr:
Velice rozsáhlé ložisko uplné aperfuse mozkové vpravo v rozsahu celého occipitálního laloku, laterální partie parietálního laloku a téměř celého temporálního laloku, s oslabením perfuse levé mozečkové hemisféry - obraz zkřížené mozečkové diaschízy.
Ložisková aperfuse vlevo parietooccipitálně.

/Obr. č. 2: SPECT - defekt parietooccipitotemporálně vpravo/





/Obr. č. 3: SPECT - defekt parietooccipitotemporálně vpravo/





/Obr. č. 4: SPECT - defekt parietooccipitálně vlevo/




CT mozku 16.10.2008:

CT mozku nativně a postkontrastně, kontrolní vyšetření:
Nově se zobrazuje klínovité hypodenzní ložisko parieto-occipito-temporálně vpravo, lokálně s výraznou redukcí subarachnoidálního prostoru. 
Starší, výrazně hypodenzní ložisko okcipitoparietálně vlevo, průměru 30 mm. 
Komorový systém symetrický, štíhlý, bez deformace, bez známek přetlaku středočárových struktur přes střední čáru. 
Kromě výše uvedeného je subar. prostor v celém rozsahu přiměřené šíře. Bez přítomnosti dalších pat. ložiskových změn supra- i infratentoriálně. Bez známek intrakr. krvácení. 

Závěr: 
Nově klínovité ložisko parieto-occipito-temporálně vpravo charakteru akutní ischemie. Konst. nález formující se postmalatické pseudocysty occipitoparietálně vlevo.






/Obr. č. 5: CT mozku 16.10.2008/




CT mozku 20.10.2008:

Vyšetření vč. aplikace 60 ml Omnipaque 350 i.v., vyšetření bez komplikací.
Proti vyšetření z 16.10.2008 bez zřetelné progrese či regrese nálezu - dvojice ischemických ložisek, větší rozsáhlá recentní ischemie v povodí ACM dx., parietálně dorzálně vlevo pak ischemie v povodí ACM starší než vpravo.





/Obr. č. 6: CT mozku 20.10.2008/



Původní diagnoza hypertensní encephalopatie, stanovená podle klinického stavu a prakticky negativního CT vyšetření při přijetí pacienta, byla na základě jednoznačného, rozsáhlého nálezu při perfusní scintigrafii mozku správně překlasifikována na diagnozu akutní ischemické CMP. Toto bylo následně potvrzeno při kontrolních CT vyšetřeních, přesně korelujících se scintigrafickým obrazem.


Zhodnocení:
Perfusní scintigrafie mozku slouží k posouzení regionálního prokrvení mozku a určení defektů mozkové perfuze, nejčastěji u cévních mozkových příhod, vaskulárních demencí a u epilepsie.
Po intravenózním podáváním se ^99mTc –HMPAO (přípravek Neuroscan firmy Mallinckrodt Medical) rychle z krve eliminuje. Již 30-60 vteřin po aplikaci dosahuje jeho absorpce v mozku maxima a zůstává přes několik hodin celkem nezměněna. Ve srovnání s bílou mozkovou hmotou je ^99mTc–HMPAO lépe absorbováno kortikální šedou mozkovou hmotou na základě lepší perfuze. Jelikož je distribuce aktivity radioaktivního léku po přechodu hematoencefalické bariéry ukončena, zachycuje SPECT rozdílně silně prokrvené mozkové struktury. Úroveň akumulace je obrazem krevního průtoku mozkem, vitality buněčných struktur mozku a inetnzity regionálního metabolizmu mozku.
V našem případě scintigrafické vyšetření prokázalo rozsáhlé poruchy mozkové perfuze v době, kdy byl CT nález ještě prakticky normální. Perfusní scintigrafie mozku má své jednoznačné místo ve vyšetřovacím algoritmu cévních mozkových příhod.

Pracoviště:

Karlovarská krajská nemocnice a. s.,
nemocnice v Karlových Varech
ONM
Bezručova 19
360 06 Karlovy Vary

Kontakt na autora:

MUDr. Jan Valeš
tel.: 353115372
e-mail: jan.vales@kkn.cz

<< ZPĚT