Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Chronická rhinitida nebo likvorea?

MUDr. Ing. Milan Šimánek
oddělení nukleární medicíny
Nemocnice Pelhřimov

Obézní žena, 56 let, s Menierovou chorobou (od roku 2001) se záchvaty závratí, tinnitem, s oboustrannou percepční nedoslýchavostí lehkého stupně, s lehkým cervikobrachiálním syndromem, polyvalentní alergií a tomu odpovídající terapií (Betaserc, Tanakan, Cavinton, Escitalopram). Ve staré dokumentaci nalezen záznam o udaném otřesu mozku a zlomenině pravého kotníku v dětství. Sama pacientka si ale na trauma hlavy nevzpomíná. 

Nynější onemocnění: Na jaře 2011 se po bronchopneumonii a bronchitidě objevila serózní sekrece z levé nosní dírky. Lékař ORL indikoval základní vyšetření – RTG, rhinoskopie, CT PND, MR - bez zjištění závažných patologických změn a bez objasnění původu sekrece. Pro podezření na alergický typ ještě vyšetřena ve fakultní nemocnici se závěrem blíže nespecifikované chronické rhinitidy. V září 2013 hospitalizována pro recidivující závratě s normálním nativním CT mozku. Uzavíráno opět jako ataka Meniérovy choroby.

Sekrece je trvalá, poslední rok desítky kapek denně, subjektivně obtěžující. V únoru 2015 tedy další vyšetření na ORL, pro podezření na likvoreu poslána do FN k laboratornímu vyšetření. V sekretu byla identifikována vyšší hladina beta –trace proteinu a uzavíráno jako velmi suspektní likvorea. S tímto nálezem předána regionální neurologii, kde při příjmu klinicky normální nález. Následně neurolog zajistil vyšetření úniku likvoru na oddělení nukleární medicíny. 

Z provedených vyšetření, vztahujících se k nynějšímu onemocnění: 

4. 4. 2011 ORL vyšetření: Subjektivně výrazná vodnatá sekrece z levé poloviny nosu, bez obstrukce, čich normální. FW 20/80 v anamnéze protrahovaná infekce dýchacích cest - kašel, rýma, dušnost asi 6 týdnů. Podávané léky: Xorimax, Klacid, naposled Ofloxin. 

Z vyšetření: RTG PND (paranazálních dutin) - transparence PND fysiologická. Optická rhinoskopie v slizniční anestesii - sliznice nosní je středně edematózní, překrvená, sklovitá, s můstky transparentního hlenu, střední průchody a choany volné. Na septu vlevo basální krista. V nosohltanu sliznice rovněž se zánětlivým překrvením a hlenem. Závěr: Rhinitis persistens - v.s. alergické etiologie. Nelze vyloučit počínající chronickou ethmoiditis. Doporučení: lokální terapie, kontrola 5/2011, při nelepšení rýmy ev. CT PND

14. 4. 2011 Provedeno CT vyšetření PND. Transparence všech PND je normální, hypoplazie pravé poloviny frontálních dutin. Nosní překážka s lehkou deviací doleva. Etmoidální dutiny zcela volné. Závěr: Hypoplazie pravé poloviny frontálních dutin, přiměřený nález na ostatních PND.

4.11.2011. MR mozku nativně a po i.v. aplikaci 10 ml gadoliniové kontrastní látky (KL) /Optimark/, v základních sekvencích, ve 3 rovinách. HR 3D Fiesta a postkontrastní HR 3D FSPGRE na zadní jámu: Bilaterálně FTP v bílé hmotě ojedinělé FLAIR a T2 hyperintenzity do velikosti asi 8 mm, bez korelace v T1. Jinak ložiskové změny neprůkazné, přiměřený signál šedé a bílé hmoty. Po podání KL i.v. patologické sycení neprůkazné. Středová rovina bez ovlivnění, gyrifikace symetrická. Komorový systém souměrný, bez dilatace. Zevní likvorové prostory nerozšířeny. Sledovatelné mozkové tepny i žíly beze změn signálu. Temporální laloky bez průkazu patologických změn. Oblast selly a hypofýzy bez nápadností. Obsah orbity bilaterálně bez průkazu patologických změn. Zachycené VDN vzdušné, bez hrubých změn. Oblast mostomozečkového koutu a pyramidy bilaterálně bez průkazu strukturálních změn. Zachycená část krční míchy bez nápadností. Závěr: ojedinělé nespecifické gliosy bílé hmoty supratentoriálně, jiné patologické změny neprůkazné.

Radionuklidová cisternografie

18.2.2015 bylo neurologem intrathekálně aplikováno 20 MBq ¹¹¹In - DTPA v 0,5 ml (přípravek Indium (In111) DTPA injection).

Scintigrafické vyšetření jsme provedli na dvouhlavé hybridní gamakameře Anyscan firmy Mediso (s kolimátory LEUHR (!), 20% symetrická energetická okna pro Indium 111 nastaveny na 171 a 245 keV, k hodnocení využíváno pouze okno 171 keV. Statické obrázky s velikostí pixlu 2,07 mm z matice 256x256 nahrávány 5 minut v předozadní projekci. Na konci vyšetření doplněny i bočné statické snímky a SPECT/CT. SPECT charakterizován 360 stupňovou rotací dvou hlav, celkem z 64 projekcí o trvání 45 sekund, velikost pixlu 4,14 mm, z matice 128x128. CT provedeno se 120 kV, 100 mA, kolimace 2,5 mm, pitch 1.

Po intrathekální aplikaci RF pozorujeme velmi rychlý vzestup RF míšním kanálem, již po první hodině je zobrazeno RF v úrovni komorového systému mozku obvyklé je zobrazení za 6 hodin) a dále se rychle dostává do subarachnoidálních prostorů nad konvexitami hemisfér. (Obr. 1)

V dalším průběhu po 4 hod je již patrný přechod RF nasálně a jeho částečné zadržení v tamponádě levé nosní dírky. Přechod RF byl identifikován na hybridní tomografii - SPECT/CT. Lokalizace úniku odpovídá přední jámě lební vlevo v úrovni horního okraje kosti čichové. (Obr. 2)

Závěr: Prokázán velmi rychlý postup RF míšním kanálem (při hyperprodukci MMM??) a výrazný únik likvoru v přední jámě lební vlevo v úrovni horního okraje kosti čichové.

/ Obr.1.: Rychlý postup intrathékálně aplikovaného radiofarmaka, akvizice za použití nízkoenergetických kolimátorů s energetickým oknem 171 keV. /





/ Obr.2.: Fúze SPECT/CT s identifikací místa úniku likvoru. / 

Další průběh

Pacientka objednána na neurochirurgii na 16. 3. 2015, kde provedeno MR mozku nativně. Ze závěru: Četné nespecifické gliové jizvy v bílé hmotě mozkové v obou hemisférách juxtakortikálně. Nerozsáhlé gliové změny lze detekovat i v pontu. Struktury v oblasti baze lební bez odchylek, paranasální dutiny zcela vzdušné. T.č. na likvorhoeu z MR obrazu neusuzuji.

Proto ještě indikováno RTG vyšetření s aplikací rentgenové kontrastní látky (10 ml) intrathekálně a opakovanými scany sledován její postup. Z popisu: Na scanech po intrathekální aplikaci kontrastní látky prokazuji dobrou náplň likvorových prostorů na bazi přední jámy lební i v bazálních cisternách. V předních ethmoidech více vlevo je patrná KL, která konturuje horní konchus vlevo a stéká na dolní nosní konchu. Defekt v přední jámě lební je v její přední části v místě vklesliny, do které prominuje gyrus rectus. Závěr: Prokázána nasální likvorea z přední jámy lební vlevo do předních ethmoidů a levé nosní dutiny.

25. 3. 2015 pak provedena endoskopicky intrakraniální rekonstrukční operace – plastika levé ethmoidální dutiny. Výkon byl bez komplikací. Následně zajištěn odvod likvoru lumbálním drénem do 3. 4. 2015 s počátečním denním odvodem 150 ml čirého a kultivačně negativního likvoru.

Pacientka 7. 4. 2015 propuštěna bez likvorey a bez dalších potíží. 2 měsíce po zákroku je zcela bez potíží.

Závěr kasuistiky:

Vznik bohaté jednostranné sekrece z nosu bez jasného údaje o traumatu hlavy, který proběhl v dětství, byl spojován s bezprostředně předcházejícími infekty dýchacích cest a polyvalentní alergií a likvorea byla dlouho považována za projev chronické rhinitidy, zejména při negativitě provedených zobrazovacích vyšetření včetně MR mozku. Teprve dlouhodobá sekrece z nosu vedla k indikaci laboratorního průkazu zvýšené hladiny beta –trace proteinu. Následně indikovaná radionuklidová cisternografie s využitím hybridní tomografie vedla nejen k průkazu likvorey ale i k poměrně přesné identifikaci místa úniku na CT.

Paradoxem zůstává další následný neúspěšný pokus o průkaz úniku likvoru na MR a další RTG vyšetření s druhou intrathékální invazí a s identickým výsledkem jako při hybridní radionuklidové cisternografii. 

Při absenci středněenergetických kolimátorů se osvědčila akvizice radiofarmaka s Indiem 111 pouze v energetickém okně 171 keV (+-20%) a s využitím nízkoenergetického UHR kolimátoru.

Pracoviště:


Nemocnice Pelhřimov, příspěvková organizace
oddělení nukleární medicíny
Slovanského bratrství 710
393 01 Pelhřimov


kontakt na autora:
msimanek@hospital-pe.cz
tel.: 565 355 493

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz