Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Zobrazení obrovské ledvinné cysty imitující akumulující metastázu karcinomu štítné žlázy

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
Klinika nukleární medicíny 
Fakultní nemocnice Ostrava-Poruba

Kazuistika
77 letý nemocný.
OA: Diabetes mellitus komp. dietou a PAD, esen. hypertenze gr. I dle WHO, hyperlipoproteinémie na dietě, v. s. uroinfekt v anam. Operace: nTTE Úraz: traumatická ztráta proximál. a středních článků tří prstů na LHK (2006)
FA: Euthyrox 100ug tbl. 2-0-0 (vysazen měsíc před hospitalizací a léčbě radiojodem), Enelbin ret. 100 mg tbl. 1-0-1, Secatoxin gtt 10-10-10 gtt, Proval gtt 15-0-0, Tamsulosin HCL 0,4 mg tbl. 0-0-1, Hypotilin 2,5 mg tbl. 1/2-0-0, Glucobene 3,5 mg tbl. 1/2-0-1/2.
NO: Pacient po dvoudobé nTTE (9-10/00) pro nodozní strumu l.sin., zjištěn folikulární karcinom štítné žlázy s invazí do pouzdra i do krevních cév, pooperačně paresa obou rekurentů, přechodně tracheostomie do 6/01, stav po tyreoeliminaci ¹³¹ I (11/00), stav po terapii ¹³¹I pro susp. rezidua štítné žlázy (5/01). Dle rtg plic při ambul.vyšetření v 9/07 susp. meta v pravé plíci, proto pacient indikován k terapii ¹³¹I. Subj. od operace občasný chrapot, bez dysfagií, hlas norm., bez bolestí v jizvě na krku, bez otoků, není únava, není více ospalý, preferuje teplo. 

Moč chemicky + sediment: Hustota-moč: 1.020 arb.j., pH-moč: 5 arb.j., Bílkovina-moč: 0 arb.j., Glukoza-moč: 0 arb.j., Ketolátky-moč: 0 arb.j., Urobilinogen-moč: 0 arb.j., Bilirubin-moč: 0 arb.j., Krev-moč: 0 arb.j., MS-leukocyty: r0-10 poc/zp, MS-epitelie ploché: r0-15 poc/zp
Opakované vyš.: Hustota-moč: 1.015 arb.j., pH-moč: 6 arb.j., Bílkovina-moč: 0 arb.j., Glukoza-moč: 0 arb.j., Ketolátky-moč: 0 arb.j., Urobilinogen-moč: 0 arb.j., Bilirubin-moč: 0 arb.j., Krev-moč: 0 arb.j., MS-erytrocyty: r0-5 poc/zp, MS-leukocyty: r101-250 poc/zp, MS-epitelie ploché: r0-15 poc/zp
Základní biochemie: Kreatinin-sérum: 121 umol/l, ALT: 0.62 ukat/l, Glu: 5.42 mmol/l

Po vysazení substituční terapie hormony štítné žlázy před aplikací léčebné aktivity 7,4 GBq: 
Free tyroxin:          (fT4)          < 5 pmol/l
Total trijodtyronin: (TT3)        0,54 nmol/l
Tyreotropin:          (TSH)       89,14 mU/l
Thyreoglobulin:      (TG)         46,8 ug/l
Antityreoglobulin:   (antiTG)  < 50 U/ml 


V arteficiálním myxedému po vysazení Euthyroxu je na celotělových scintigramech po podání 7,4 GBq ¹³¹I - dvou tobolek s jodidem (¹³¹I) sodným pro terapeutické použití (Sodium Iodide (I 131) Capsules T Mallincrodt Medical) následující nález: 

Celotělová scintigrafie po terapii ¹³¹I 7,4 GBq: 

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie 4 dny po podání 7,4 GBq ¹³¹I - přední a zadní projekce /




/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie 5 dní po podání 7,4 GBq ¹³¹I - přední a zadní projekce /




/ Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie 6 dnů po podání 7,4 GBq ¹³¹I – přední a zadní projekce /





/ Obr. č. 4: Tomografická scintigrafie břicha 6 dní po podání 7,4 GBq ¹³¹I – se zaměřením na obrovské akumulující ložisko v levé části břicha /

Celotělová scintigrafie a SPECT břicha po terapeutické dávce ¹³¹I: nevýrazné susp. reziduum štítné žlázy na rozhraní krku a mediastina ventrálně, ve srovnání s minulou terapií z r. 5/01 výrazná regrese rezidua. Dále nejasná retence radiojodu přibližně v úrovni lienální flexury, která byla zachycena i při vyš.v 5/01 a byla mylně považována za fyziologickou akumulaci radiojodu v žaludku. Dopor.doplnit cílené vyš. zaměřené na tuto oblast - nejspíše se jedná o akumul. metastázu, ale nález je velmi neobvyklý (usg event. CT břicha).
Ultrasonografické vyšetření břicha: játra nezvětšená, přiměřené echogenity, t.č. bez ložiskových změn. Žlučník v normální poloze, homogenního obsahu, žlučové cesty nerozšířené. Pankreas a slezina ostře konturovány, nezvětšeny. Paraaortální oblast nepřehledná. Obě ledviny v normální poloze, vpravo dvě korové cysty na horním pólu o průměru 32 mm, vlevo ve střední části korová cysta o průměru 20 mm, na horním pólu objemná cysta o průměru 11 cm, pod ním v parenchymu je naznačené isoechogenní ložisko orientačně vel. 37x24 mm, oblast ne zcela přehledná. bez známek městnání bilat. Močový měchýř ve střední čáře, menší náplně. Závěr: cystická ložiska obou ledvin, objemné vlevo, nelze vyloučit ložisk. změny v levé ledvině - případně dovyšetřit CT s kontrastem.

Pacient s folikulárním karcinomem štítné žlázy, byl nyní přijat k terapii ¹³¹ I pro elevaci tyreoglobulinu a susp. plicní ložisko. Podána terapie ¹³¹I (7,4GBq). Dle celotělové scintigrafie zobrazeno nevýrazné susp. reziduum štítné žlázy na rozhraní krku a mediastina ventrálně, které však výrazně regredovalo. A dále se zobrazila nejasná retence radiojodu přibližně v úrovni lienální flexury, pro podezření na v.s možnou akumulující metastázu karcinomu štítnice (ačkoli nález je velmi neobvyklý), jsme doplnili sonografické vyšetření břicha, kde zjištěny četné cysty na obou ledvinách, z toho objemná cysta na levé ledvině (11cm). U pacienta se během hospitalizace objevily dysurické obtíže, provázené mírnou, krátkodobou makroskopickou hematurií. Provedeno urologické konzilium a odběry moči + kultivace. Dle doporučení urologa nasazena empiricky antibiotická léčba, s dobrou odezvou a rychlým ústupem obtíží. Při dimisi kardiopulmonálně kompenzován, bez známek makroskopické hematurie, bez dysurie.

Závěr
U pacienta s folikulárním karcinomem štítné žlázy, léčeným opakovaně radiojodem pro reziduum štítné žlázy, nyní pro susp. plicní metastázu provedena další terapie. Na plicích žádné akumulující ložisko nezjištěno, jen nevýrazné reziduum štítné žlázy. Je patrné velké akumulující ložisko zhruba v oblasti lienální flexury. Dle dalších vyšetření se zřejmě jedná o akumulaci radiojodu v obrovské ledvinné cystě.
Bude však ještě doplněno vyš. CT s kontrastem, také proto, že je vyšší hladina thyreoglobulinu (tumor marker).

Pracoviště:

Fakultní nemocnice Ostrava
Klinika nukleární medicíny
přednosta: MUDr. Otakar Kraft, Ph.D.
17.listopadu 1790
708 52 Ostrava-Poruba 


kontakt na autora: 
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz