Uvádíme případ 68 leté pacientky s papilárním karcinomem štítné žlázy, u níž se na celotělové scintigrafii po aplikaci terapeutické aktivity radiojodu zobrazil velký okrouhlý útvar v dutině břišní. Při gynekologické operaci zjištěn obrovský tumor ovaria.
Kazuistika
FA: Letrox 150ug tbl. 1-0-0 (vysazen měsíc před přijetím a léčbě radiojodem)
NO: Pacientka sledována na KNM pro papilární karcinom štítné žlázy s akum. metastázami do krčních uzlin, stav po nontotální thyreoidektomii (11/85), stav po thyreoeliminaci 131I (12/85), stav po zevní radioterapii krku (1/86), stav po terapii 131I pro akum. krční metastázy (3/86, 6/91), stav po exstirpaci recid. uzlinového krčního syndromu vpravo (1995-6) - benigní nález, stav po exstirpaci krčních uzlin vlevo s průkazem metastázy papilárního karcinomu (7/06), t.č. k terapii 131I po předchozí operaci resistence vlevo na krku (oblast II-III) v 7/06.
Free tyroxin: (fT4) pod 5 pmol/l
Total trijodtyronin: (TT3) 0,53 nmol/l
Tyreotropin: (TSH) 57,85 mU/l
Tyreoglobulin: (TG) 0,5 ug/l
Antityreoglobulin (antiTG) 144 U/ml
V arteficiálním myxedému po vysazení Letroxu je na celotělových scintigramech po podání 7,4 GBq 131I - dvou tobolek s jodidem (131I) sodným pro terapeutické použití (Sodium Iodide (I131) Capsules T Mallincrodt Medical) následující nález:
Celotělová scintigrafie po terapii 131I 7,4 GBq: patologická akumulace 131I v obrovském oválném útvaru v pravé polovině břišní dutiny. Nevelká depozice radiojodu ve střevech, vyloučený radiojod v močovém měchýři. (obr.1 – celotělová scintigrafie za 5 dnů po terapii), (obr.2 – celotělová scintigrafie za 6 dní po terapii).
/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie 5 dnů po podání 7,4 GBq 131I - přední a zadní projekce /
/ Obr. č. 2: Celotělová scintigrafie 6 dní po podání 7,4 GBq 131I - přední a zadní projekce /
UZ vyšetření břicha: Játra a slezina nezvětšené, parenchym bez ložiskových změn. Žlučové cesty nerozšířené, žlučník norm. velikosti, v jeho náplni několik konkrementů. Oblast pankreatu nepřehledná, obě ledviny bez určitých patol. změn. Celá pravá poloviny dutiny břišní je vyplněna rozsáhlým anechogenním, septovaným patol. útvarem
(21x16x9cm), který kaudálně naléhá na pravé ovarium a kraniálně sahá až do subhepatální oblasti. Moč. měchýř komprimován, volná tekutina v dutině břišní není patrná. Závěr: cholecystolithiasis, rozsáhlý cystický septovaný útvar v pravé polovině dutiny břišní, nejspíše vycházející z pravého ovaria.
Průběh: Pacientka s karcinomem štítné žlázy přijatá k terapii 131I pro přetrvávající zvýšené hladiny protilátek proti thyreoglobulinu. Při přijetí udává metrorhagii, proto kontrolní gynekologické vyšetření, kde domluveno, že léčbu 131I lze podat a po léčbě bude provedena diagnostická hysteroskopie s abrasí. Vlastní terapie 131I bez komplikací, během léčby špinění ustalo, pacientka subj. bez potíží, oběhově stabilní. Celotělovým vyšetřením a následnou sonografií břicha ověřen rozsáhlý akumulující útvar v pravé polovině břicha, nejspíše gynekologického původu.
ONKOGYNEKOLOGICKÉ KONZÍLIUM
Zevní rodidla bez ložiskové léze. In specula: v pochvě sliznice klidná, čípek bez makroskopické léze. Per vaginam: děloha hraniční velikosti, omezeně pohyblivá, vpravo vedle dělohy je tuhý, fixovaný kulovitý útvar sahající k jizvě pupeční. Per rectum: indagace volná, v dosahu prstu sliznice hladká, stolice bez patologické příměsi, rektovaginální septum vláčné. Transvaginální sonografie: děloha v AP projekci 37 mm, endometrium 6 mm, vpravo v místě adnex se kreslí anechogenní útvar 165x86 mm, Douglas bez volné tekutiny.
Doporučení: indikována laparotomie s výkonem dle nálezu, rychlé peroperační histologie, předpoklad hysterektomie s oboustrannou adnexektomií.
Operace: HYSTERECTOMIA ABDOMINALIS CUM ADNEXECTOMIA BILATERALIS, LYMPHADENECTOMIA PELVICA, OMENTECTOMIA ET APPENDECTOMIA + LASP
Operační nález: dutina břišní bez výpotku. Pravé ovarium změněné v dvojlokulární cystický útvar 16x10 cm hladkého povrchu bez adhézí k okolí (odstraněn bez poranění pouzdra). Levá adnexa atrofická, bez nálezu, děloha hladká s 2 cm myomem ve fundu. Apendix klidný. Nástěnné i viscerální peritoneum orgánů dutiny břišní bez ložiskového nálezu. Omentum i mesenterium bez zhrubění. Játra i bránice palpačně hladké. Uzliny retroperitonea pánve i paraaortální nezvětšené.
Peroperačně nejsou známky šíření procesu mimo postižené ovarium.
Peroperační histologie - tumor z buněk granulozy bez možnosti vyjádření se k biologické povaze.
Vzhledem k výsledkům peroperační histologie, možnému stadiu nemoci, věku a interní zátěži pacientky výkon nerozššířen na paraaortální lymfatické uzliny
Parametrium - Pravostranná a levostranná parametria tvořená tukovým a kolagenním vazivem s hladkou svalovinou bez známek malignity, vlevo s průřezem tuby.
Vejcovody - Průřez pravou a levou tubou s hyperemií, fibrózou slizničního stromatu, vpravo s paratubárními cystami a tubulárními mezonefritickými zbytky. Maligní nádorové struktury nezastiženy.
Vaječník levý - Ovarium s atrofií, hyperemií, četnými bílými tělísky a strukturami rete ovarii. Maligní nádorové struktury nezastiženy.
Vaječník pravý - tumor z buněk granulozy
Appendix vermiformis - Appendix s vazivou obliterací lumina. Maligní nádorové struktury nezastiženy.
Omentum majus - Tukové vazivo přiměřeného základního vzhledu, bez známek malignity.
NODI LYMPHATICI PELVICI SINISTRI
Iliaci communes: Tukové vazivo bez lymfatických uzlin a bez známek malignity.
Iliaci externi: 1 lymfatická uzlina bez známek malignity.
Inguinales profundi: 3 lymfatické uzliny bez známek malignity.
Interiliaci: 1 lymfatická uzlina bez známek malignity.
Iliaci interni: 2 lymfatické uzliny bez známek malignity.
Parametriales: Tukové vazivo bez lymfatických uzlin a bez známek malignity.
Supraobturatorii: 4 lymfatické uzliny bez známek malignity.
Infraobturatorii:1 lymfatická uzlina bez známek malignity.
Sacrales: Tukové vazivo bez lymfatických uzlin a bez známek malignity.
NODI LYMPHATICI PELVICI DEXTRI
Iliaci communes: 1 lymfatická uzlina bez známek malignity.
Iliaci externi: Tukové vazivo bez lymfatických uzlin a bez známek malignity.
Inguinales profundi: 1 lymfatická uzlina bez známek malignity.
Interiliaci: 1 lymfatická uzlina bez známek malignity.
Iliaci interni: 2 lymfatické uzliny bez známek malignity.
Parametriales:Tukové vazivo bez lymfatických uzlin a bez známek malignity.
Supraobturatorii: 7 lymfatických uzlin bez známek malignity.
Infraobturatorii: Tukové vazivo bez lymfatických uzlin a bez známek malignity.
Sacrales: 1 lymfatická uzlina bez známek malignity.
Diagnostický souhrn:
Tumor pelvis l. dx.
Hyperplasia endometrii in postmenopausa, sanguinatio in anamnesim
Závěr
U pacientky s papilárním karcinomem štítné žlázy, léčeným opakovaně radiojodem a před léty chirurgicky a zevní radioterapií, zjišťujeme při celotělové scintigrafii po terapeutické aplikaci radiojodu, že je radiojod akumulován v obrovském tumoru ovaria, jenž byl následně chirurgicky odstraněn.