Klinická kapitola

<< ZPĚT

Je uveden případ pacienta s karcinoidem tenkého střeva.

60letý nemocný s touto anamnézou:

RA: onkologická anamnéza negativní, matka kardiačka, otec CMP, bratr kardiak, další bratr po bypassu.

OA: 1973 fraktura lebky a kyčle vpravo při automobilové nehodě, potransfuzní hepatitida, 1975 fraktura zápěstí, operace tříselné kýly vpravo, 1991 IM, od 1991 hypertenze II-III. Od 1991 nekouří, předtím 20-30 cigaret denně. Alkohol příležitostně.

PA: důchodce, předtím skladník.

NO: Potíže asi od poloviny roku 1998 – dyspeptické potíže – bolesti žaludku, pocit špatného trávení, bolesti břicha, později zácpa, krev ve stolici. Irrigo se nezdařilo provést. 4.12.1998 prudké zhoršení stavu, rozvoj ileosních příznaků.

4.12.1998 operace – laparotomie s nálezem obturujícího útvaru v jejunoileálním přechodu s metastatickými uzly v radixu mesenteria. Provedena resekce postiženého úseku střeva s anastomózou. V oblasti horní části rekta na mesenteriu uzel průmeru 2 cm. V pravém laloku jater na povrchu několik uzlů do průměru 1 cm, v levém laloku rovněž na konvexitě uzel asi 25 mm tuhé konzistence. Příčinou ileosního stavu poměrně nezvyklý nález tumoru tenkého střeva s meta uzly v radixu mesenteria a játrech. Histologické vyšetření resekovaného ilea: uzly karcinoidu převážně solidně trabekulárního uspořádání s buňkami s malou polymorfií a nevelkou mitotickou aktivitou. Uzly místy prorůstají celou stěnou střeva až do přiléhající vazivově tukové tkáně, patrna je i invaze do cév. Tenké střevo resekováno v délce 96 cm – několik uzlovitých útvarů, jeden zužuje průsvit střeva o 1/3, další více než o 2/3. V 1 uzlině metastazující karcinoid.

Po operaci subjektivně zlepšen, přetrvává plynatost a průjmy, po operaci váhový úbytek o 10 kg/týden (nyní hmotnost 93 kg při výšce 174 cm).

KO: leu 7, ery 4,6, Hb 143, trombo 166, sérum: K 3,9, urea 3,5, kreatinin 92, kys. močová 413, bilirubin 15,7, ALT 0,5, AST 0,54, ALP 1,3, GMT 0,62, glukosa 4,76.

Terapie: Sorbimon, Cordarone, Enalapril, Amicloton, Iso Mack spray, Ceolat, Pancreolan forte, Cynt.

Během hospitalizace rtg srdce a plic: negativní,

dále 1/1999 sonografické vyš., CT a MRI břicha: mnohočetné jaterní metastázy, další meta za hlavou pankreatu (toto ložisko nelze blíže specifikovat – léze ve zvětšené hlavě pankreatu? Zvětšená lymfatická uzlina?). V játrech meta v obou lalocích průměru od 0,5 do 4 cm.

1/1999 endokrinol. vyš.: léčba octreotidem neindikována, postačuje nasazená terapie a dietní opatření, průjmy spíše poresekční. Flush není, dušnost neudává. Není endokrinologická symptomatologie.

Po příslušné přípravě (podání laxativa, aby bylo možné odlišit radioaktivitu v patologické lézi a ve střevním obsahu) jsme provedli planární celotělovou scintigrafii (rychlost posunu lehátka s pacientem 5 cm/min.) (viz obr.1) a cílenou statickou scintigrafii břicha (viz obr.2 ) za 5 a 24 hodin po i.v. podání 110 MBq analogu somatostatinu značeného 111In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) na jednohlavé tomografické kameře Diacam firmy Siemens. Je patrná jednak fyziologická depozice radioaktivity ve slezině, ledvinách a močovém měchýři a difuzně v játrech, v nichž jsou dále patrná vícečetné patologická ložiska. Další patologické ložisko je ve střední čáře. Nález za 24 hod. výraznější než za 5 hod. Závěr: potvrzujeme přítomnost vícečetných jaterních metastáz karcinoidu tenkého střeva, další metastáza je buď v levém jaterním laloku nebo za hlavou pankreatu.

/ Obr. č. 1: Celotělová scintigrafie v zadní a přední projekci 5 hod. po aplikaci OctreoScanu /

/ Obr.č.2: Statická scintigrafie břicha v přední projekci 24 hod. po aplikaci OctreoScanu /

 =======================================

8.3.1999 celiakografie: zjištěna nízká vaskularizace v oblasti jater, proto upuštěno od plánované embolizace a navržena imunoterapie.
Od 3/99 nasazena imunoterapie Intronem A (interferon a ).

17.3.1999 kyselina hydroxyindoloctová (HIOK) v moči: 53 mg/24 hod. (normální rozmezí 2-10)
8.5.1999: HIOK 32, 10.6.99 56, 7.7.99 60, 22.9.99 27,5, 2.2.2000 17,1.
5/1999 sérum: jen lehce zvýšena hladina GMT. Hladina bilirubinu, ALT, ALP a LDH v normě.
30.6.1999 sonografie břicha: mnohočetné jaterní metastázy v obou lalocích velikosti až 3 cm, vyšší echogenita jaterního parenchymu – v.s. steatosa.
Přetrvávají průjmy i při terapii Intronem.

21.7.1999 endokrinol. vyš.: terapie somatostatinem – aplikován Somatuline.
12.8.1999: po Somatulinu stav zlepšen, průjmy méně časté, nejsou vodnaté, jen řidší stolice, dále pokračuje terapie Intronem.
9/1999 kolonoskopie: v celém rozsahu bez patologie. KO: ery 4,9, HTK 0,45, Hb 144, leu 5,8, trombo 201.
23.9.1999 sonografie jater: nález oproti min. vyšetření beze změn, v obou lalocích vícečetná okrouhlá isoechogenní ložiska s hypoechogenním lemem, v  prům. do 2 cm, největší v hilu o prům. 4 cm.

10/1999 subj. bolesti pravé kyčle, proto rtg pánve a kyčel.kloubů: oblast trochanteru vpravo deformovaná, susp. stav po pertrochanterické fraktuře s výraznou přestavbou, může se však jednat i o kombinovanou meta s převahou osteoplastické složky. Lopaty kostí kyčelních a L5 hutnější struktury – meta?

Scintigrafické zobrazení:

2.11.1999 scintigrafie skeletu po podání 700 MBq ^99mTc-oxidronátu (přípravek TechneScan HDP firmy Mallinckrodt Medical) na tomografické scintilační kameře Diacam firmy Siemens. Závěr: lehce nehomogenní distribuce radioindikátoru v Th páteři bez průkazných změn, které by svědčily pro ložiskové kostní léze (viz obr.3).

 / Obr. č. 3: Celotělová scintigrafie skeletu v přední a zadní projekci /

 ==========================================

11/1999 ortopedické vyšetření: nález nehodnocen jednoznačně jako meta. Změny v pravé kyčli zřejmě po fraktuře v roce 1973.

Po rehabilitaci subj. zlepšení bolestí pravé kyčle.

15.3.2000 KO: ery 4,4, HTK 0,41, Hb 137, leu 5,3, trombo 140. Sérum: kreatinin 92, kys. močová 473 (zvýšená), bilirubin 11,2, ALT 0,48, AST 0,51, ALP 1,5, GMT 1,7 (zvýšená).

30.3.2000 sonografie jater: nález beze změn. Rtg srdce a plic: srdce doleva rozšířeno, plíce bez ložiskových změn.
30.3.2000: trvá řídká stolice, hlavně v noci, afebrilní. Pokračuje terapie Intronem A.

Diskuse:

OctreoScan (¹¹¹In-pentetreotid) je somatostatinovým analogem, který se specificky váže na somatostatinové receptory. Užívá se k diagnostice, sledování a upřesnění lokalizace gastro–entero–pankreatických neuroendokrinních (GEP) nádorů a karcinoidů a jejich metastáz. Pozitivní nález je však pouze tehdy, když daný nádor vykazuje zvýšenou hustotu somatostatinových receptorů a není specifický pouze pro GEP nádory a karcinoidy. U karcinoidů je uváděna vysoká, téměř 100 % senzitivita scintigrafického záchytu.

Karcinoid je tedy velmi vhodným typem nádoru pro vyšetření pomocí Octreoscanu, jenž má vysokou diagnostickou přesnost a to jak pro záchyt primárního tumoru, tak pro upřesnění metastatického postižení.

Scintigrafické vyšetření Octreoscanem v popsaném případě potvrdilo již předtím jinými vyšetřovacími postupy zjištěné metastatické postižení jater a okolí pankreatu. Pacient je rok a čtvrt po operaci při imunoterapii v dobrém stavu.

Pracoviště:

kontakt na autora:
MUDr. Otakar Kraft
e-mail: otakar.kraft@fnspo.cz

<< ZPĚT