45 letý pacient K. D.
R. A.:
Nevýznamná
O. A.:
v dětství infekční hepatitis, jinak vážněji nestonal do roku 2005
akutní nekrotizující pankreatitis v r. 2005
P. A.:
technik
Nynější onemocnění:
Od 12.3.2005 po dietní chybě hospitalizován v naší nemocnici pro akutní pankreatitidu, po dvou dnech lehkého průběhu prudké zhoršení, opakovaně střídavě na chirurgickém odd. a ARO pro těžkou nekrotizující pankreatitidu s proběhlým respiračním selháním a sepsí, 5.4.2005 provedena punkční drenáž tekuté kolekce v retroperitoneu vpravo,14.4.2005 revize dutiny břišní
s odstraněním nekrotické hlavy a těla pankreatu, opakované převazy laparostomie.
Na levé hýždi dekubitus cca 4x3cm s černou nekrosou.
Po stabilizaci stavu nasazena inzulinoterapie pro sekundární diabetes mellitus.
Následně bez dalších kontrol až do 28.5.2007, kdy je léčen na rehabilitačním oddělení a neurologickém oddělení pro provleklé dorsalgie, po měsíci léčby ( infusní terapie ) s postupnou progresí stavu zjištěna na RTG Th páteře suspekce na kompresivní frakturu obr. Th 6.
Ve FN Plzeň prokázána histologicky z punkce Th 6 metastáza maligního neuroendokrinního karcinomu ( dříve karcinoid ), provedena laminectomie Th 6
s dekompresí míšního kanálu.
V roce 2007 uzavřeno jako generalizovaný NET ( karcinoid ), primární origo nenalezeno, mnohočetný meta proces jater, skeletu. Může se jednat o tumor pankreatu, odstraněný v rámci subtotální resekce pankreatu pro nekrotizující pankreatitis 04/05 – histologicky ale bez nálezu maligních buněk.
V 08-09/2007 provedena paliativní radioterapie obratlů Th 5 – 7, následně pak tři série chemoterapie DDP v kombinaci s Vepesidem v redukované dávce pro leukopenii a anemii.
Subjektivně je pacient bez karcinoidového syndromu, objektivně opakovaně normální hladiny HIOK a Chromograninu A.
V 7/2008 dle CT ( FN Plzeň – není k dispozici ) progrese nálezu, metastatické postižení jater, lymfatické uzliny retroperitonea.
V 7/2008 provedena terapie Roferon A 3 MIU, poté regrese objektivního nálezu, ústup počínajícího ascitu.
10/2008 provedeno kontrolní CT vyšetření v naší nemocnici
V 12/2008 nově progrese – zvýšení hladiny Chromograninu A, přetrvává anemie a leukopenie, pacient nadále bez karcinoidového syndromu.
11. 12. 2008 provedeno scintigrafické vyšetření OctreoScan.
CT břicha 13. 07. 2005:
Laločnatá kolekce tekutiny v hilu jaterním o průměru 5x3cm. Tělo a ocas pankreatu jsou rozšířeny, nehomogenní, o hloubce asi 5cm se dvěma ložisky v kaudě o průměru 22 a 15mm. Jiné chorobné změny nezjištěny.
Závěr :
Obraz svědčí pro reziduální změny regredující chronické pankreatitidy zvláště v oblasti těla a ocasu pankreatu.
Pseudocystoid v hilu jaterním.
/Obr. č. 1 : CT břicha – pseudocystoid v jaterním hilu/
CT břicha 13. 10. 2008:
Vyšetření provedeno nativně a po i.v. aplikaci k.l. Iomeron 350,
bez komplikací.
Tumor břišní slinivky v oblasti těla a kaudy 75x55x25mm, dilatace Ductus Wirsungi.
Vícečetná ložiska v jaterním parenchymu vpravo i vlevo do 55x55x50mm,
v portální fázi denzity do 120HU.
Žlučník má normální velikost, ostré ohraničení a obsah s denzitou tekutiny, bez CT prokazatelných konkrementů.
Slezina přiměřené velikosti, tvaru, struktury a denzity.
Velikost, tvar, ostré kontury, denzita a struktura obou nadledvin v normě.
Přiměřená velikost a denzita obou ledvin, v KPS vpravo drobné konkrementy do 5mm.
Zachycené baze plicního parenchymu bez průkazu patologických změn.
Bez průkazu meta v zachyceném skeletu.
Závěr:
Tumor těla a ocasu pankreatu, dilatace ductus Wirsungi.
Vícečetné metastázy v játrech.
Bez průkazu zvětšení nadledvin.
Bez průkazu meta v zachyceném skeletu.
Vícečetná nefrolitiáza vpravo.
/Obr. č. 2 : CT břicha – tumor těla a ocasu pankreatu/
/Obr. č. 3 : CT břicha – mnohočetné metastázy jater/
Scintigrafické vyšetření 11.12.2008 :
Přístrojové vybavení:
gamma kamera Siemens E.CAM Dual-Head Variable-Angle Systém
Příprava:
projímadlo večer před snímáním
Provedení:
I.v. podání 110 MBq analogu somatostatinu značeného 111In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical). Celotělové a tomografické vyšetření 24 a 48 hod po aplikaci.
Parametry celotělového vyšetření : posun lůžka 5 cm/min
Parametry SPECT – rotace 360 stupňů, 120 kroků po 20 sec., 1 krok 3 stupně.
Výsledek:
Na záznamech 24 a 48 hod. po aplikaci rf se zobrazuje rozsáhlé ložisko akumulace rf v oblasti podjaterní krajiny ve střední čáře až vlevo mediálně, velikosti cca 7 x 7 cm, s centrálním projasněním, menší ložisko v hrudní dutině vpravo mediálně dorsálně v oblasti hilu.
V oblasti jater je akumulace nehomogenní, ale nemá jednoznačně ložiskový charakter.
Závěr:
Scintigraficky velké ložisko zvýšené penetrace somatostatinových receptorů v břišní dutině centrálně a vlevo mediálně - odpovídá tedy karcinoidu ( nebo jinému neuroendokrinnímu tumoru ) v oblasti těla a kaudy pankreatu, v.s. s centrálním rozpadem.
Ložisková akumulace v oblasti hrudníku vpravo ve výšce hilu dorsálně mediálně - předpokládám meta proces .
V oblasti jater nemá nález charakter jednoznačných ložiskových změn.
/Obr. č. 4 : Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 24 hod po aplikaci/
/Obr. č. 5 : Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 48 hod po aplikaci/
/Obr. č. 6 : Tomografická scintigrafie 24 hod po aplikaci – pankreas/
/Obr. č. 7 : Tomografická scintigrafie 24 hod po aplikaci – plíce (pro horší spolupráci již jen 15 min akvizice – orientační záznam) /
/Obr. č. 8 : Tomografická scintigrafie 48 hod po aplikaci – pankreas/
Na základě scintigrafického vyšetření, které prokazuje jednoznačnou akumulaci OctreoScanu v tumoru pankreatu, je pacient indikován k aplikaci Sandostatinu na IV. interní klinice VFN Praha.
Ložisková akumulace v oblasti hrudní dutiny nebyla vzhledem k plánované léčbě dále verifikována.
V oblasti jaterních metastáz je penetrace somatostatinových receptorů výrazně nižší než v tumoru v oblasti pankreatu.
Kontrolní vyšetření je plánované s odstupem po léčbě v letošním roce, dle klinického stavu.
Zhodnocení:
NET – karcinoid je nádor, který vychází z argentafinních buněk trávicí trubice. Produkuje biologicky aktivní látky, především aromatické aminy – serotonin, kalikrein, histamin, bradykinin, prostaglandiny, inzulín – které u omezeného procenta pacientů způsobují karcinoidní syndrom ( flush, průjmy, záchvaty hypertenze, astmatické záchvaty). Nádor roste pomalu, vznik metastáz je pozdní, ale velmi častý (až 90 %).
Scintigrafickým vyšetřením somatostatinových receptorů pomocí analogu somatostatinu značeného 111In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical) jsme prokázali vysokou penetraci somatostatinových receptorů v oblasti rezidua pankreatu po resekci.
Prokázali jsme přítomnost jedné metastázy v oblasti hrudní dutiny, naopak jsme ale nezobrazili metastázy v oblasti jater.