Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Scintigrafická detekce feochromocytomu pomocí 123 I MIBG

MUDr. Alexander Malán
Odd. nukleární medicíny
FN Plzeň - Lochotín

Anamnestické údaje:

Pacientka rok narození 1974 (věk 24 let).

RA: bez pozoruhodností

OA: běžné dětské nemoci, od mládí sledována pro Gilbertův sy. Léky pravidelně žádné neužívá, operace žádné neprodělala, jinak bez pozoruhodností

PA: studentka

Nynější onemocnění:

V červenci 1997 se poprvé objevily bolesti hlavy spojené s nauseou a vertigem. Nejdříve v péči praktického lékaře, poté předána do péče neurologické kliniky ( 11/97 ), kde vedena pod dg. migreny. Po cca měsíčním užívání magnesia eff. bolesti hlavy přechodně ustoupily, začaly se však objevovat palpitace, pocit celkové nevolnosti, pocit nedostatku vzduchu, pocit těžkých nohou a rukou, třes a intermitentní bolesti v pravém podbřišku. Tyto obtíže ustupovaly do několika minut, opakovaly se několikrát do týdne.

Fyzikální vyšetření:

Asthenická konstituce, eupnoická, afebrilní, bez cyanozy, bez zn. KP dekompenzace.

Hlava: bpn., Krk: mírná difuzní struma, jinak bpn., Plíce: poklep plný jasný, dýchání sklípkové, bez vedl. fenomenů. Srdce: precordium klidné, akce srdeční mírně nepravidelná - charakteru respirační arytmie, TF cca 60/min, cval 0, šelesty 0. Břicho: prohmatné, měkké, bez zn. NPB, perist. +, játra a slezina nezvětšena. Tapot. bilat. negativní. HK i DK: bpn., bez zn TEN ( 10.3.98 ).

EKG: sinusový rytmus, respirační arytmie, TF 50 - 54 / min, sklon elektrické osy srdeční semivertikální, ploché T ve II, aVf, plošně negativní T ve III., chybí r ve V1 - V2, naznačená vlna U v hrudních svodech, bez zn. ischemie ( 10.3.98 ).

SONO štítné žlázy: oba laloky mají homogenní strukturu, přiměřenou echogenitu, bez lož. změn. Pravý lalok: 13x20x45 mm, Levý lalok: 17x11x53 mm ( 16.6.98 ).

SONO břicha:
Játra: bez ložiskových změn, homogenní struktury, přiměřené echogenity, v mdcl čáře přesahuje pravý lalok žeberní oblouk o cca 2 cm
Žlučník a žlučové cesty: normální nález
Pankreas: normální nález
Slezina: normální nález
Ledviny: normální nález
Retroperitoneum: bez zřetelných paologických změn
Při horním polu pravé ledviny patologický útvar velikosti 34 x 24 mm, anechogenní až lehce hypoechogenní, ostře ohraničen, poměrně homogenní struktury.
Re: patologicky zvětšená pravá nadledvinka patrně benigním TU útvarem ( 28.5.98 ).

CT nadledvin: postkontrastní vyšetření. Na pravé nadledvině je lehce hyperdensní, kulovitý, hladce konturovaný tumor vel. asi 28x25x25 mm. Levá nadledvina je normální, pankreas, ledviny, retroperitoneum a zobrazené partie jater a sleziny jsou normální.
Re: tumor pravé nadledviny se znaky benignity ( 19.5.98 ).

Holterizace: od 17.4. do 18.4.98. Převážně přítomna sinusová tachykardie o průměrné frekvenci 120/min, bez známek koronární insuficience. Při subjektivních obtížích - třes, pulzace v hlavě, úzkost, pocit nedostatku vzduchu, bušení srdce, pocit těžkých končetin - objektivně zachycena komorová extrasystolie, místy bigeminicky vázaná, polytopní, tepová frekvence během těchto obtíží nízká ( 53/min ).

Laboratorní výsledky:

2/98: TSH, T3 a T4 v normě, Calcitonin v normě, bilirubin celk. 26,5 umol/l ( norma do 21 umol/l ), KO + dif. v mezích normy, moč chem. + sed. v mezích normy.

3/98: U objem 2380 ( norma ), U kortizol 142 nmol/l, fU kortizol odpad - 338 nmol/l za 24 h. U VMK 44,2 umol/l, fU VMK odpad - 86,2 umol/24 h ( norma do 38 umol/24 h ), při kontrole: 85,0 umol/24 h. U HIOK a fU HIOK odpad v normě. fU ADRN, fU NADR a fU DOPM v normě.

6/98: KO: leu 10,5 ( é ), ery 4,49, Hbg 121, HT 0.38, MCV a MCH v normě, MCHC 311 ( ę  ), trombo v normě. FW 6/15. Moč: chem. + sed. v normě. Bil. hraniční ( 22 umol/l ), mírně snížen K a Cl, cholesterol mírně zvýšen ( 5,28 mmol/l ), bil. konjug. 8,6 umol/l ( norma do 4,3 ), jat. testy, urea, kreatinin, albumin, CB, Ca, TG, glukoza v normě. Quick, APTT v normě.

fU ADRN - 175,7 ( norma do 20 ug/24 h ), fU NADR - 193,7 ( norma do 90,0 ug/24 h ), fU DOPM - v normě.

Scintigrafické vyšetření:

Přístrojové vybavení: gamma kamera SPX Cardial fy Elscint.

Příprava: 3 x 5 gtt. Lugolova roztoku 3 dny před vyšetřením.

Celotělové a cílené záznamy za 5 a 24 h po aplikaci RF -148 MBq ¹²³I-MIBG (přípravek MIBG I-123 injection), za 24 h navíc doplněn SPECT záznam na oblast břicha (viz obr.1,2,3). Přístrojové vybavení: gama kamera SPX Cardial fy Elscint, kolimátory LPC - 35, parametry SPECT akvizice: rotace 360 stupňů, 120 framů po 20 s, 1 step po 3 stupních.
Na časných záznamech naznačeno pouze lehké nespecifické zvýšení aktivity v oblasti nadledvin. Na pozdních záznamech - a to především na tomo řezech - lze diferencovat nepochybnou patologickou akumulaci RF přibližně v oblasti pravé nadledvinky. Ložisko o průměru cca 3,5 cm.
Re: vysoce pravděpodobný feochromocytom pravé nadledvinky ( 4.6.98 ).

/ Obrázek č.1: SPECT záznam na oblast břicha za 24 h od počátku vyšetření. Řezy transversální, koronální a sagitální, vpravo 3D rekonstrukce /

/ Obr.2: Řezy koronální pořízené za 24 h od počátku vyšetření /		/ Obrázek č.3: zvětšený koronální řez - viz šipka obr.2 /

Operace:

1.7.98 provedena pravostranná epinefrektomie pro susp. feochromocytom, výkon bez komplikací.

Histologické vyšetření:

Nadledvina s tumorem o vel. 3 x 2 x 2,5 cm, na řezu narůžovělé barvy, na periferii tumoru vazivové pouzdro a nažloutlý lem kortikální tkáně. Tumor se skládá z alveolárně uspořádaných velkých bb. s nukleárním pleomorfismem a polypoidními jádry. Tyto bb. dávají pozitivní reakci na chromogranin a synaptofizin. Kolem těchto shluků nádorových bb. se nalézají S-100 pozitivní sustentakulární bb. V septech oddělujících shluky nádorových bb. je výraznější vaskularizace.

Re: pheochromocytom dřeně nedledviny ( 10.7.98 ).

Kontrolní vyšetření od operace k dnešnímu datu:

Laboratorní vyšetření se normalizovala vyjma stacionárně vyšších hladin bilirubinu a konjugovaného bilirubinu, v mezích normy také kontrolní sonografické vyšetření břicha. Veškeré subjektivně udávané obtíže promptně vymizely po operačním zákroku.

Závěr:

scintigrafické vyšetření zcela jednoznačně v návaznosti na lab., sonografické a CT vyšetření potvrdilo vyslovené podezření na feochromocytom a přispělo tak k indikaci operativního řešení. Správnost scintigrafického vyšetření byla zpětně verifikována histologickým vyšetřením pravé nadledvinky.

Pracoviště:

FN Plzeň - Lochotín
Oddělení nukleární medicíny
Alej Svobody 80
304 60 PLZEŇ

kontakt na autora:
MUDr. Alexander Malán
tel. 019/7103190
e-mail: malan@fnplzen.cz

Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz