Vytištěno z www stránek firmy KC SOLID, spol. s r.o.
klinika.kcsolid.cz

Poznámky k OctreoScanu při plicním karcinoidu

MUDr. Marie Buncová, CSc.
Radioizotopové pracoviště 
IKEM
Praha 4

Úvod:

Karcinoidy jsou obvykle pomalu rostoucí nádory z chromafinních buněk, které se mohou nacházet kdekoliv v těle. Jejich roční výskyt se udává 10 případů 
na 1 milion obyvatel. Počáteční němé stádium karcinoidu bývá zachyceno v 1% nekropsií. Tyto tumory se nejčastěji objevují v zažívacím traktu (appendix 35%, ileum 20%, žaludek a rectum po10%, tlusté střevo - častěji vzestupný tračník - 5%, dvanáctník 5%). Extragastrointestinální lokalizace karcinoidních tumorů 
je vzácnější. V plicích se karcinoid vyskytuje v 10% .
Jen část karcinoidů se chová maligně. Karcinoidní nádory a jejich metastázy mohou produkovat v různé míře biologicky aktivní látky a hormony, jejichž zvýšená hladina vyvolává symptomy tzv. karcinoidového syndromu. Výskyt karcinoidového syndromu je poměrně vzácný, je však příčinou nepříznivé prognózy. Zahrnuje flush, střevní spasmy a průjmy, bronchiální astma, pelagru a pozdní - kardiální postižení s chlopenní dysfunkcí.
Diagnóza a terapie karcinoidních tumorů vyžaduje multidisciplinární přístup. Vyšetření pomocí OctreoScanu je jedna z metodik nukleární medicíny, která přispívá k upřesnění lokalizace a rozsevu neuroendokrinního tumoru. Výsledek vyšetření upřesňuje diagnosu a ovlivňuje terapeutický postup.
OctreoScan zobrazuje pouze nádory obsahující somatostatinové receptory. Chceme upozornit na možnost falešně akumulujícího ložiska v oblasti dutiny břišní, které mohlo být klamně považováno za nádorovou tkáň. 

Kazuistika:

64-letý muž byl odeslán na Radioizotopové pracoviště (RIP) IKEM z Kliniky pneumologie a hrudní chirurgie Fakultní nemocnice Bulovka s diagnosou plicní karcinoid v levém dolním plicním laloku, metastázy v játrech; před plánováním terapeutického postupu.


RA:bezvýznamná
OA: v dětství záchvaty klonických křečí, 10 let diabetik II. typu na PAD.
NO: drobné hemoptýzy déle než 3 roky, od IV./2000 se dostavovalo po požití alkoholu zarudnutí v obličeji a hrudníku a pocit vnitřního tepla, vazba na alkohol byla jednoznačná, proto začal abstinovat, vše odeznělo, od II./2001 se flush objevoval po kořeněných jídlech či po větším objemu jídla, při nedráždivé dietě obtíže přechodně ustoupily, nyní zarudnutí i několikrát denně. Zhubl o 8 kg za 4 měsíce. Od III./2001 pozoroval dráždivý kašel bez denního maxima, bez expektorace 
a hemoptýzy, po ránu míval otok v obličeji s maximem kolem očí a úst, který překážel při mluvení, pro otok nasazen Prednison, po kterém došlo k zarudnutí, progresi otoku v obličeji, objevily se bolesti celého těla, halucinace. Po vysazení Prednisonu ústup potíží, (zpětně nelze vyloučit koincidenci se sy karcinoidu).
Chuť k jídlu byla normální. Popíral průjmy, noční poty, bolesti. Neměl stenokardie, ani palpitace.
Chronická terapie: Diaprel 80 mg 1-0-1, jinak bez terapie
Abusus: kuřák od 16 do 43 let, rok a půl abstinuje

Objektivní vyšetření: v obličeji mírné známky otoku, spíše v oblasti víček, plíce bez výpotku, dýchání sklípkové vlevo mírně oslabené, srdeční akce pravidelná 
bez ES, břicho měkké prohmatné, játra přesahují 2cm, citlivý levý lalok v epigastriu, slezina nezvětšena, v podjaterní krajině vpravo kulovitá resistence velikosti cca 5 cm, nebolestivá, hladká, ostatní nález v normě.

Zobrazovací a endoskopická vyšetření:

17.5.2001 - CT jater: plast. změny s ploténkovou atelektázou nad. levou bránicí. V obou jaterních lalocích jsou mnohočetná kulovitá ložiska různé velikosti, největší asi 5 cm, zachycené orgány dutiny břišní a retroperitonea bez zřejmých patologických změn.
17.5.2001 kolonoskopie bez patol. změn, gastroskopie negativní nález
22.5.2001 bronchoskopie : v B10 vlevo je drobný šedobělavý útvar, při doteku značně krvácející, je velmi malý a při dýchání se objevuje a zase mizí.
Cytologie: bronchiální epitelie, ery., buňky kubické. Histologické vyšetření excise: karcinoid, mitozy ve vyš. vzorku neprokázány
26.5.2001 CT plic a mediastina: tumor v levém dolním plicním poli 4,5cm, pachypleura vpravo vertebrálně střední pole 1 cm silná, nejasného původu, generalizace do jater, dystopie pravé ledviny
5.6.2001 skiagram hrudníku: zachycený skelet bpn., tracheální projasnění ve střední čáře, bez patrného zúžení či dislokace. Stín srdce a mediastina má přiměřenou konfiguraci, cévní kresba přiměřená. Bránice v normální poloze, klenutá, hladká, oba zevní úhly volné. Vpravo paramediálně mezi horním pólem plicního hilu 
a klíční kostí homogenní, pásovité, málo syté zastření plynule přecházející v plicní parenchym, do stínu ventrální části 6. žebra vpravo se promítá kulovitý, středně sytý, ohraničený stín o průměru 1 cm, jinak je vpravo i vlevo plicní parenchym bez ložiskových změn.

Kardiol. vyšetření. tč. nejsou žádné známky srdečního postižení při karcinoidu

20.6.2001- odpad kyseliny hydroxyindoloctové/24 hod - zvýšená hodnota (nad 600 mikromol/l)




Obr. č. 1:  Celotělové scintigramy v předním a zadním pohledu, provedena za (a) 5, 24,  (b) 48 a 72 hodin po apl. 111In-pentetreotidu v předním a zadním pohledu.

Scintigrafické vyšetření:
 
18.6.2001 OctreoScan (na RIP IKEM)
Vyšetření bylo provedeno jednohlavou tomografickou gamakamerou DSX - fy Sopha opatřenou kolimátorem pro střední energie, energetické peaky 173, 247 keV, energetické okno 20% .
Iv. bylo aplikováno 120 MBq 111In - pentetreotidu-tj. značeného analogu somatostatinu 
(přípravek OctreoScan, Mallinckrodt Medical).
Za 5, 24, 48,72 hod. po aplikaci radiofarmaka jsme provedli celotělovou scintigrafii rychlostí 10 cm/min, a tomografickou scintigrafii (SPECT- matice 128x128, rotace 360°- 128 projekcí, jedna projekce 30 s.) v oblasti hrudníku a břicha.
Na celotělových scintigramech (obr.1) je evidentní fysiol. akumulace v oblasti sleziny, v parenchymu jater se zvětšeným pravým lalokem, v obvyklé lokalisaci ledvin, přechodně v močovém měchýři a přechodně difusně zvýšená akumulace v oblasti střeva. 
Již na celotělovém scintigramu za 5 hod., ale i za 24, 48 a 72 hod. po apl. jsou evidentní ložiska patol. zvýšené akumulace. Patol. ložiska se promítají: v plicích vlevo posterobasálně jedno ložisko - primární ložisko karcinoidu, dále vícečetná ložiska v obou jaterních lalocích s maximem v oblasti kupuly pravého laloku a pak větší ovoidní ložisko vpravo vedle pupku - dle SPECT poněkud ventrálně (vzhledem ke tvaru a lokalisaci nutné vyloučit dystopickou ledvinu).
Závěr.: ložiska s vysokou hustotou somatostatinových receptorů jsou gmg. prokazatelná - ložisko v dolním plicním poli vlevo dorsálně - vs. primární karcinoid, vícečetná ložiska v obou jaterních lalocích (vs. metastázy), jedno ložisko vpravo v mesogastriu (nejasné etiol. tvarem připomíná ledvinu - nutné vyloučit ptotickou ledvinu).




Obr. č. 2:  SPECT za 24 hodin (rekonstrukce „volum cube“ –nahoře vlevo -transverzální ,vpravo frontální, dole vpravo sagitální řez) – a) primární ložisko v levé plíci, b) metastázy  v játrech, c) dystopická pravá ledvina



25.1.2002 dynamická scintigrafie ledvin 99mTcMAG3: dystopie pravé ledviny - ptotická ledvina lokalisovaná ventrálněji, nejsou známky překážky drenáže 
v dutém systému obou ledvin a v močovodech, ale zachycena nápadnější močová vřeténka v přehlédnutelném levém močovodu - alterovaná peristaltika by mohla souviset s karcinoidním syndromem.

Obr. č. 3:  Dynamická scintigrafie ledvin 99mTcMAG3  a) zadní pohled,  b) přední pohled,  pravá ledvina ptotická, ventrálněji uložená, v levém močovodu močová vřeténka.

Diskuse:

Při známé lokalizaci primárního plicního karcionoidu, prokázaných jaterních metastázách a karcionoidním syndromu, byl OctreoScan proveden pro posouzení density somatostatinových neuroendokrinních peptidových receptorů. Průkaz somatostatinových receptorů v primárním ložisku 
i metastázách podpořil zahájení cílené receptorové terapie.
Naše zkušenost nám potvrzuje, že i při poměrně typické lokalisaci pro karcinoidní tumory, jako je dutina břišní, je nutné vyloučit jiné možné příčiny ložiskové akumulace. Při počátečním hodnocení scintigramů jsme neměli informaci o dystopické ledvině. Tato informace nebyla považována 
za významnou. Akumulující ložisko v oblasti břicha mohlo imponovat jako primární ložisko karcinoidu, nebo metastáza plicního karcionoidu, ale přesto jsme z tvaru ložiska uvažovali o možnosti záchytu radiofarmaka v dystopické ledvině. Chybné hodnocení ložiska mohla podpořit ventrální lokalizace útvaru a jeho prakticky neměnná aktivita po celou dobu sledování ( tj. 5-48 hodin po aplikaci), ačkoliv aktivita v močovém měchýři 
s časem od aplikace klesala. K mylnému hodnocení mohlo přispět i to, že v obvyklé lokalizaci pravé ledviny se v předním a zadním pohledu promítal zvětšený pravý lalok jater, který by mohl skrývat aktivitu pravé ledviny. Ale i naopak, nádor v břišní lokalisaci - v případě absence pravé ledviny - by mohl být nesprávně považován za ptotickou ledvinu. Pouhý popis scintigraficky prokazatelných ložiskových změn v oblasti břicha bez dalších informací může být matoucí. Dynamická scintigrafie ledvin 99mTcMAG3 vedla k ověření a upřesnění projekce dystopické ledviny. Plynulá drenáž dutého systému obou ledvin vyloučila retenci moče v důsledku dystopie ledviny. Podpořila tak i fakt, že k záchytu 111In v dystopické ledvině nedošlo v důsledku poruchy drenáže, ale v důsledku záchytu v ledvinném parenchymu. Ve fázi exkrece dynamické scintigrafie ledvin se v dobře přehledném levém močovodu zobrazila neobvykle častá močová vřeténka. Při karcinoidovém syndromu dochází k poruše peristaltiky v zažívacím taktu, k bronchiálním spasmům. Nelze proto vyloučit, že námi zachycená porucha peristaltiky (spastická exkrece) v močovodech, může mít vztah 
ke karcinoidovému syndromu. 
Tato zkušenost nám opět připomněla, jak důležité jsou co možná nejširší informace o pacientovi, který přichází k vyšetření na radioizotopové pracoviště.

Pracoviště:
 

INSTITUT KLINICKÉ A EXPERIMENTÁLNÍ MEDICÍNY
RADIOIZOTOPOVÉ PRACOVIŠTĚ
Přednosta: MUDr. Marie Buncová, CSc.
Vídeňská 1958/9
140 21 Praha 4 - Krč


kontakt na autora:
tel.: 02 / 6108-3290 nebo 3646
email: mabn@medicon.cz