Klinická kapitola

<< ZPĚT

Dlouhodobé sledování metastázy ACTH-produkujícího plicního
neuroendokrinního tumoru pomocí přípravu Octreoscan

MUDr. David Zogala, MUDr. Jozef Kubinyi, PhD., FEBNM
Ústav nukleární medicíny 1.LF UK a VFN

Průběh:

32-letá pacientka je dlouhodobě léčena v naší nemocnici pro ACTH-produkující plicní neuroendokrinní tumor (NET). Osobní anamnéza vzhledem k této dg. nevýznamná (v dětství astma, opakované anginy, infekční mononukleóza, asympt. nefrolitiáza, hypotyreóza).

V březnu 2006 byla prvně hospitalizována na III. Interní klinice pro postupně se rozvíjející ACTH-dependentní Cushingův syndrom. Provedená vyšetření (MR hlavy, katetrizace petrozních splavů a CT břicha) vyloučila hypofyzární hypersekreci ACTH či patologii v břišní oblasti, na CT hrudníku však nalezeno 13 mm denzní ložisko ve středním laloku pravé plíce, které by mohlo být zdrojem ektopické produkce ACTH (obr. 1d). Ambulantně doplněný Octreoscan (27.2.2006) prokázal zvýšenou denzitu somatostatinových receptorů v ložisku korelujícím s CT hrudníku (obr. 1a, 1b), další pak v oblasti zadního mediastina cca. subkarinálně (obr 1a, 1c). 

Při naléhavém podezření na ACTH-produkující plicní tumor bylo indikováno chirurgické řešení, které proběhlo v rozsahu střední lobektomie vpravo s exstirpací mediastinálních lymfatických uzlin (LU) na chirurgické klinice ve Fakultní nemocnici Motol. Histologicky odpovídalo výše zmíněné ložisko dobře diferencovanéhu neuroendokrinnímu tumoru (typickému plicnímu karcinoidu) s nízkou mitotickou aktivitou (index Ki67 1-2%, tedy G1), ve 3 ze 6 vyšetřených LU byla zjištěna metastatická tkáň.

Pacientka byla předána do ambulantní onkologické péče, nadále sledována endokrinologicky. Na kontrolním Octreoscanu (24.7.2006) byla prokázána zvýšená akumulace radiofarmaka v ložisku uloženém při karině (obr. 2), jinak plicní parechym a ostatní nález již bez patologických ložiskových změn. Vzhledem k tomuto reziduálnímu nálezu a projevům karcinoidového syndromu byla zahájena terapie analogem somatostatinu (Somatuline Autogel 60mg i.m.).

Další Octreoscan byl proveden 27.2.2007, opět bylo prokázáno ložisko při karině (bez morfologického korelátu na CT hrudníku, (obr. 3a, 3b), nově pak lehce zvýšená akumulace radiofarmaka v objemnějším ložisku v předním mediastinu paramediálně vpravo (obr. 3c). Dle CT hrudníku (obr. 3d) by se mohlo jednat o hyperplázii thymu, vyloučit však nebylo možno ani meta NET či thymom (neurologicky nebyl následně prokázán nález svědčící pro myasthenia gravis). Dne 27.6.2007 byla u pac. provedena chirurgická explorace předního mediastina s resekcí zmíněné expanze, histologicky v něm byla zjištěna pouze hyperplastická thymická tkáň, bez známek malignity.

Při Octreoscanu z 5.2.2008 bylo zachyceno stacionární ložisko při karině (obr. 4), ostatní nález bez patologie. 

V průběhu roku 2009 došlo u pac. k postupnému zhoršování projevů refrakterního Cushingova syndromu, jako paliativní zákrok byla na chirurgické klinice VFN provedena laparoskopická bilaterální adrenalektomie s následnou perorální hormonální substitucí a klinickým zlepšením stavu.

Další Octreoscan byl proveden 23.2.2010, pouze s nálezem stacionárního ložiska při karině (obr. 5). Jelikož nebyl ani při opakovaných CT hrudníku nalezen jeho morfologický korelát, byly terapeutické možnosti omezeny - jeho ev. resekce byla hrudními chirurgy odmítnuta. Případ byl opakovaně konzultován se zahraničními pracovišti (Rotterdam, Bad Berka) s úvahou o terapii radioaktivními analogy somatostatinu (peptidová radionuklidová receptorová terapie), která však byla též shledána při daném rozsahu postižení a stupni exprese somaostatinových receptorů nevhodnou. Nález Octreoscanu se nemění ani při vyš. z 21.7.2011 (obr. 6).

Počátkem roku 2013 udává nemocná opětovné tloustnutí, proto indikován další Octreoscan (13.1.2013)- nová aktivní ložiska však nebyla neprokázána, bylo patrné jen stacionární ložisko při karině (obr. 7), kontrastní CT opět morfologický korelát nenachází. 

Při víceoborovém semináři dohodnuto v polovině roku 2013 doplnění vyšetření PET, a to s fluorodeoxyglukozou (FDG) a následně s preparátem F-DOPA (FD) - při lepším prostorovém rozlišení PET jsme doufali v přesnější identifikaci morfologického korelátu nálezu na Octreoscanu, který by umožnil radikální lokální terapii. FDG PET z 5.6.2013 však zachytil pouze aktivaci hnědého tuku, bez patologického hypermetabolického ložiskového nálezu maligního charakteru (obr. 8a, 8c). Stejně tak při vyšetření pomocí FD ze 27.6.2013 jsme neidentifikovali fokální zvýšení akumulace radiofarmaka (obr. 8b, 8d), tentokrát však při cíleném posouzení oblasti při karině nacházíme v CT obraze ventrálně od větvení trachey denzní tkáň, která by mohla odpovídat LU a mohla by být hledaným korelátem změn pozorovaných na Octreoscanu (obr. 9). Zda bude tento nález mít terapeutické konsekvence není v současnosti jasné, stále se jedná pouze o suspekci.

Závěr:
Prezentován případ metastazujícího dobře diferencovaného plicního neuroendokrinního tumoru. Primární ložisko bylo odstraněno chirurgicky, dlouhodobě však přetrvává zvýšená akumulace preparátu Octreoscan v oblasti při karině, kde se velmi pravděpodobně jedná o metastázu s pomalou růstovou dynamikou (recentní PET s FDG a F-DOPA negativní). Doposud se nepodařilo nalézt její jednoznačný morfologický substrát (jen suspektní LU v CT části posledního PET/CT vyš.), který by umožňoval cílenou lokální terapii. V tomto směru by patrně bylo přínosné vyšetření exprese somatostatinových receptorů pomocí PET s galiem-68 značenými analogy somatostatinu (DOTANOC, DOTATOC či DOTATATE), které však bohužel není v ČR v současnosti dostupné.

Obrazová dokumentace:
Níže na obr. 1-7 prezentovány nálezy scintigrafie somatostatinových receptorů s přípravkem ¹¹¹In-Octreoscan. Použita byla hybridní kamera GE Infinia Hawkeye (vybavena low dose CT), akvizice statických scintigramů hrudníku 4 hod po aplikaci, celotělových scintigramů a SPECT/CT(resp. SPECT/low dose CT) hrudníku 24 a 48 hod. po aplikaci radiofarmaka (185 MBq).
 

/ Obr. 1: Octreoscan ze 27.2.2006, 1a statický scintigram hrudníku v předozadním pohledu, patrna patologická ložiska v pravé plíci a v mediastinu,
1b SPECT/CT řez hrudníkem, patologické ložisko ve středním laloku pravé plíce,
1c SPECT/CT řez hrudníkem, patologické ložisko při karině v zadním mediastinu,
1d pro srovnání CT hrudníku s iv. kontrastem z 8.2. s označeným ložiskem v S4 vpravo. /

/ Obr. 2: Octreoscan ze 24.7.2006 2a statický scintigram hrudníku v předozadním pohledu,
2b SPECT/CT řez hrudníkem na obou patrné ložisko v zadním mediastinu při karině. /

/ Obr. 3: Octreoscan z 27.2.2007 3a statický scintigram hrudníku v předozadním pohledu, patrna patologická ložiska v mediastinu a nově paramediánně vpravo,
3b SPECT/CT řez hrudníkem, patologické ložisko při karině,
3c SPECT/CT řez hrudníkem lehce aktivní objemné nové ložisko v předním mediastinu,
3d pro srovnání CT s iv. kontrastem z 5.4.2007, měkkotkáňová masa v předním mediastinu, která byla následně resekována, histologicky se jednalo o hyperplázii thymu. /

/ Obr. 4: Octreoscan z 5.2.2008 4a statický scintigram hrudníku v předozadním pohledu,
4b SPECT/CT řez hrudníkem, na obou patrné ložisko v zadním mediastinu při karině. /

/ Obr. 5: Octreoscan z 23.2.2010 5a statický scintigram hrudníku v předozadním pohledu,
5b SPECT/CT řez hrudníkem na obou patrné ložisko v zadním mediastinu při karině. /

 / Obr. 6: Octreoscan z 21.7.2011 6a statický scintigram hrudníku v předozadním pohledu,
5b SPECT/CT řez hrudníkem, na obou patrné ložisko v zadním mediastinu při karině. /

/ Obr. 7: Octreoscan z 13.1.2013 7a statický scintigram hrudníku v předozadním pohledu,
7b SPECT/CT řez hrudníkem, na obou patrné ložisko v zadním mediastinu při karině. /

 / Obr. 8: PET vyšetření: 8a,c FDG z 5.6.2013 (8a MIP projekce, 8c fúzovaný PET/CT řez v úrovni mediastina), 8b,d F-DOPA z 27.6.2013 (8a MIP projekce,
8c fúzovaný PET/CT řez v úrovni mediastina), obě vyšetření bez patologického ložiskového nálezu (při vyšetření FDG patrná aktivace hnědého tuku- fyziologická varianta). /

/ Obr. 9: CT hrudníku s iv. kontrastem (část PET/CT z 27.6.2013) před karinou patrná denzní tkáň, kde by se mohlo jednat o cca. 10mm LU. /

Pracoviště:


Ústav nukleární medicíny 1.LF UK a VFN
přednosta: Prof. MUDr. Martin Šámal, DrSc.
U Nemocnice 5
120 08 Praha 2


kontakt na autora:
david.zogala@centrum.cz

<< ZPĚT