Klinická kapitola

<< ZPĚT

Konstelace nálezů FDG PET/CT a vyšetření Octreoscanem při neuroendokrinním tumoru ilea
a appendixu u polymorbidního nemocného

MUDr. David Zogala, MUDr. Jozef Kubinyi, PhD., FEBNM
Ústav nukleární medicíny 1. LF UK a VFN

Anamnéza

OA: 
- běžná dětská onemocnění 
- 1995 vředová choroba gastroduodenální
- 1995 Mb. Crohn, při léčbě mesalazinem v remisi
- 08/03 snesen polyp v sigmatu + stopkatý polyp v rektu - těžké dysplast. změny - prekanceróza
- 08/03 Difuzní velkobuněčný B lymfom (DLBCL) z punkce pankreatu, po opakovaných CHT, po RT abdominální oblasti, dosaženo kompletní remise
- 2009 hypertenze 
- 2009, 2010 TEP kolen bilat 
- 2011 amoce sítnice vlevo 
- 2012 marsupilaizace cysty l. ledviny 
PA: administrativní pracovník
abúzus: kouřil 10-20 cig. denně od mládí, od 2003 nekuřák, alkohol příežitostně
AA: není 
FA: Salofalk 500 1-1-1, Prenevel 1/2 tbl, kalnormin, Lagosa, Milurit 

Průběh:
55-letý pacient s výše zmíněnou anamnézou DLBCL a Mb. Crohn byl referován na onkologické oddělení VFN pro ultrasonograficky zjištěné ložisko v játrech (při restagingu lymfomu), punkční biopsií hodnoceného jako hepatocelulární karcinom (HCC). V rámci doplnění stagingu jsme na našem odd. dne 15.7.2013 provedli FDG PET/CT s nálezem vícečetných hyperdenzních ložisek v obou jaterních lalocích bez signifikantně zvýšené akumulace FDG, známky karcinomatózy peritonea se 2 ložisky hypermetabolickými a dalšími ložisky neaktivními a ztluštění Bauhinské chlopně se zvýšenou akumulací FDG, což jsme hodnotili jako možný projev Mb. Crohn. (obr. 1).
 

/ Obr. 1: FDG PET/CT ze dne 15.7.2013 /

PET snímání bylo provedeno za použití iterativní rekonstrukce dat s transmisní korekcí na zeslabení záření gama pomocí CT 94 minut po nitrožilní aplikaci 438 MBq 18F značené 2-deoxy-2-[18F]fluoro-D-glukózy (FDG). Rekonstrukce pomocí algoritmů Time of Flight a Resolution Recovery. CT snímání bylo provedeno po nitrožilním podání neionické kontrastní látky (Iomeron 400, 100 ml).
a) celotělová MIP rekonstrukce, b) nezvýšená akumulace FDG v jaterních ložiscích, c) jaterní ložiska na CT, d) akumulace FDG v ileocékálním přechodu a pod břišní stěnou vlevo, e) ileocékální přechod na CT, f) akumulace FDG v ložisku pod břišní stěnou ve střední čáře, g) ložisko na CT

Vzhledem k tomuto nálezu a nezvýšené hladině alfa-fetoproteinu (pro HCC netypické) byla indikována rebiopsie jaterní, která byla provedena pod CT kontrolou 26.7. a histologicky byl ve vzorku diagnostikován dobře diferencovaný neuroendokrinní tumor.

Při víceoborovém klinickém semináři byla indikována scintigrafie somatostatinových receptorů, kterou jsme pomocí přípravku Octreoscan provedli ve dnech 26.8.-28.8.2013. Prokázali jsme ložiskově zvýšenou akumulaci radiofarmaka v oblasti ileocékálního přechodu a v dalším ložisku v těsné blízkosti (předpokl. primární tumor s uzlinovou metastázou), dále vícečetná hyperakumulující ložiska v jaterním parenchymu (metastatického charakteru) a méně výrazné ložisko pod břišní stěnou vlevo (obr. 2).

/ Obr. 2: Octreoscan ze dne 26.-28.8.2013. /

Vyšetření bylo provedeno po i.v. aplikaci 220 MBq ¹¹¹In- pentetreotidu (Octreoscan) na SPECT/low-dose CT kameře GE Infinia Hawkeye. Obrázky z akvizice 24 hod. po aplikaci. 
a) MIP rekonstrukce, b) hyperakumulující ložiska v játrech, c) oblast ileocékálního přechodu, d) ložisko pod břišní stěnou vlevo.

Onkochirurgickým konziliem byla následně indikována léčba chirurgická- dne 4.11. byla na I. chir. klinice VFN za krytí Sandostatinem provedena ileocékální resekce, omentektomie a cholecystektomie. V resekátu byl histologicky detekován v ileu v těsné blízkosti Bauhinské chlopně exofytický tumor velikosti 35 x 30 x 20 mm, prorůstající celou stěnu až na serózu, s nádorovou lymfangiopatií, perineurálním šířením, uzlinovými meta v okolním tuku a meta ložisky na omentu (NET G1, pT4). V excizích z appendixu zastižen NET s Ki67 12% (G2), taktéž přesahující stěnu, s lymfangioinvazí a perineurálním šířením. Preparát žlučníku bez nádorových struktur.
T.č. je nemocný po operaci v uspokojivém stavu s předpokladem další léčby neaktivními analogy somatostatinu.

Závěr
Prezentován případ polymorbidního pacienta anamnézou DLBCL s iniciální suspekcí na HCC, která byla revidována opakovanou jaterní punkční biopsií, s následnou definitivní operační diagnozou NET ilea (G1) a apendixu (G2), 4. stadia (meta jater, LU, omenta). 
Korelace nálezů FDG PET/CT a Octreoscanu ukázala metabolicko-receptorový mismatch v jaterních ložiscích, naopak korelující zvýšenou akumulaci obou vyšetření v ileocékální oblasti a částečně na peritoneu, což svědčí pro biologickou heterogenitu nádorových tkání (zvýšená akumulace FDG v NET je známkou agresivnějšího tumoru s horší prognózou).
Vyšetření pomocí Octreoscanu správně identifikovalo do té doby neznámý primární tumor a mírně podhodnotilo rozsah nálezu na peritoneu, což je dáno jeho prostorovým rozlišením- přesto je tato metoda při nedostupnosti 68Ga značených DOTA analog nezastupitelnou součástí diagnostiky NET. Pac. by z hlediska nukleární medicíny mohl být potencionálním kandidátem radioreceptorové terapie (PRRT), která však rovněž není v ČR t.č. dostupná (kapacita zahraničních center je pro naše pacienty nedostatečná a ekonomicky náročná).