Rok narození 1938, věk 64 let, pohlaví mužské
RA: bez pozoruhodností
OA: v 6ti letech žloutenka, běžné dětské nemoci, několik posledních let symptomatická léčba HT, před 2 roky zjištěná hypertrofie prostaty
NO: cca v posledním roce pocity návalů horka, pocity tlaku v hlavě, opakované presynkopální stavy, žaludeční nevolnosti. Po konzumaci alkoholu flush v obličeji. Dušnost neguje, stejně tak bolest na hrudi, stolice v normě.
Současná medikace: Betaloc, Inhibace, Norvasc, Omnic
PA: úředník
Fyzikální vyšetření:
TK 155/90 - 165/100 mm Hg, 82 Kg, 181 cm
Hlava + krk: bpn., dýchání čisté, sklípkové, akce srdeční prav., ozvy ohraničené, bez šelestů. Břicho bpn., bez zn. peritoneálního dráždění, peristaltika +, játra nezvětšena, slezina nenaráží. Tapot. bilat. negativní, HK + DK: bpn..
Lab.: KO + dif. v mezích normy, stejně tak základní screening, moč + sed. taktéž bpn..
Rytmus kortizolu 382,1…119,7 nmol/l, fT4 15,0, fT3 4,6, anti TPO 2, anti TG 19, anti TSH 0 U/l, volný moč. kortizol 300,4. PSA 5,8 ng/ml ( norma do 4,5 ), fU HIOK 312,3 umol/24h ( norma do 52 ) - opakovaně stanoveny vyšší hodnoty.
Neurologické vyšetření: normální neurologický nález
RTG plic: parenchym bez ložisek a bez městnání, výraznější bronchitická kresba, cf úhly volné, srdce příčně uloženo, hraniční šíře.
DUSG extrakraniálních tepen: pouze drobné nástěnné sklerotické změny oboustranně, jinak prakticky normální nález na ACC, ACI, ACE a AV bilaterálně.
Sono břicha: játra, žlučník, žlučovody a slezina bez patol. změn.
Ledviny - dutý systém bilat. norm., vaskularizace parenchymu norm., perif. doppler. signál normální. Retroperitoneum: aorta norm. šíře, vícečetné hypoechogenní oválné útvary až splývajícího charakteru v dolním retroperitoneu, útvary mají typickou vaskularizaci uzlin. Jedná se o pakety patol. změněných uzlin. Periton. dutina bez volné tekutiny.
Echokardiografie: mírná koncentrická hypertrofie LKS, jinak normální nález.
EKG: akce srdeční prav., sinusový rytmus, 72/min, sklon EOS intermed., PQ 0,16, bez ischemických změn.
CT břicha: v oblasti nadledvin ani v retroperitoneu ( až na několik drobných mízních uzlin ) patologické změny neprokázány. Hy prostaty. Mírná hepatomegalie.
RTG - enteroklýza: v zobrazeném úseku TK až po tračník neprokazuji známky porušení lumen, rigiditu ani zřetelné patologické defekty. Šíře TK je přiměřená,
v celém úseku čilá peristaltika. V oblasti terminálního ilea bpn., dop. ještě koloskopii či irrigo k vyloučení eventuálních změn na tračníku.
Kolonoskopie: divertikulosa sigmoidea, vnitřní hemorrhoidy.
Esofagogastroduodenoskopie: hiátová hernie, jinak normální nález na horní části trávicího traktu.
Scintigrafie nádorů 111 In - octreotidem
Přístrojové vybavení: gamakamera Siemens ECAM, kolimátory Medium Energy LP
4.4.2002 - Po aplikaci radiofarmaka ( 111In - přípravek OctreoScan, Mallinckrodt Medical, aktivita 150 MBq ) pořízeny planární celotělové záznamy za 4h, poté realizovány SPECT záznamy břicha. Kromě toho ještě pořízeny standardně cílené statické záznamy trupu z AP i PA projekce. V odstupu 24 h pak pořízeny již jen cílené statické záznamy.
Prakticky na všech záznamech ( časných i pozdních ) je patrná nepochybná patologická akumulace RF v dutině břišní, a to ve středním mesogastriu a epigastriu. Toto ložisko má pruhovitý charakter, odhadem kolem 13 cm. Jiné změny neprokazujeme.
Re: vyšetření prokazuje nepochybné patologické vychytání RF ve stěně tenkého střeva, a to v úseku dlouhém cca 10 - 15 cm. Přesnou lokalizaci postižení tenkého střeva nelze spolehlivě stanovit. Etiologicky se bude nejspíše jednat o karcinoid.
/Obrázek č.1: Celotělový záznam z AP a PA projekce ( 4 h od aplikace 150 Mbq 111In - octreotidu, gamakamera Siemens ECAM, kolimátory Medium Energy LP, rychlost posunu 9 cm/min )/
/Obrázek č.2: SPECT záznam - koronární řezy ( gamakamera Siemens ECAM, kolimátory Medium Energy LP, záznam 64 framů po 3 st., 1 frame a 30 s)/
29.5.2002 - druhá aplikace Octreoscanu před operačním výkonem, identický scintigrafický nález ve srovnání s vyš. ze dne 4.4.2002.
Operační výkon - 30.5.2002 - již vizuálně patrné TU postižení stěny tenkého střeva s prorůstáním do cévního systému mesenteria. Použití scintilační sondy přístroje Europrobe není vzhledem k velikosti nálezu již potřebné. Histologické vyš. potvrdilo dg. infiltrativně rostoucího karcinoidu. Nález hodnocen jako inoperabilní, pacient se t.č. léčí na RTO FN Plzeň.
Diskuse:
Kazuistika se se týká 64 let starého muže s dg. hypertenze, hypertrofie prostaty, hypercholesterolemie a lymfadenopathie se zhruba roční anamnesou pocitů návalů horka, presynkopálních stavů, žaludeční nevolnosti, tlaků v hlavě a po konzumaci alkoholu flushe v obličeji. Byly provedeny všechny standardní klasické vyšetřovací metody, které vyzněly v podstatě negativně ( CT negativní, sono břicha - prokazuje pouze větší lymfatické uzliny v retroperitoneu, RTG - enteroklýza, kolonoskopie, EGDF ). Jedinou objektivní patologií tedy laboratorní hodnoty opadu HIOK do moče. Rozuzlení v podstatě přineslo až scintigrafické vyšetření, které prokázalo výrazný patologický nález v dutině břišní a umožnilo tak pacienta indikovat k operačnímu výkonu. Vzhledem k negativitě všech strukturálních vyš. metod se předpokládalo, že nádor bude těžké v dutině břišní lokalizovat a proto bylo RF aplikováno pacientovi ještě jednou den před vyšetřením s tím, že
v průběhu operace chirug použije gamasondu Europrobe. Tento přístroj však nakonec chirurg nemusel použít, neboť již vizuálně byl patrný v dutině břišní infiltrativně rostoucí tumor ve střední třetině tenkého střeva, který již zasahoval cévní systém mesenteria. Je s podivem, že poměrně velký TU - i když infiltrativně rostoucí - nebyl patrný klasickými metodikami, pro které je zřejmě oblast tenkého střeva značně nepřehledná.
Význam scintigrafického vyšetření: jako jediné ze zobrazovacích metod prokázalo jednoznačný patologický nález, který umožnil indikovat operační výkon.
Bohužel pro pacienta se diagnostikoval již inoperabilní tumor, který nemohl být resekován.