Klinická kapitola

<< ZPĚT

Od boreliózy ke karcinoidu

MUDr. Jiří Hrbáč
Oddělení nukleární medicíny 
FN Ostrava-Poruba
Slezská nemocnice v Opavě 

59ti letý muž byl poprvé vyš. v r. 2006 na inf. ambulanci SNO k vyloučení klíšťové encefalitidy, laboratorně i klinicky uzavřeno bez známek klíšťové encefalitidy a boreliózy. Pro v r. 2010 polyatralgicko-myalgicky syndrom přeléčen ATB pro susp. boreliózu, opět serologicky negativní. V srpnu 2014 přichází na inf. odd. s vlastní žádostí o vyšetření likvoru. Udává zhoršení stavu asi 1,5 měsíce kloubní obtíže, intermitentní bolesti hlavy, otoky kolen, střídání nálad, váhový úbytek, močení a stolice v normě.
Status praesens – kromě lehké palpační citlivosti v pravém podbřišku bez zvláštností
RA – otec – + na Ca plic ve 35 letech, matka + na Ca ovaria v 82 letech. FA: - trvale s ničím neléčen
PA: soustružník.
V rámci kompletního vyš. před lumbální punkcí provedeno sono břicha se zá - nepravidelná struktura jater difuzně., expanze pravé ledviny (angiomyolipom? jiná?), sludge žlučníku a RTG plic - na horní pol. pravého hilu nasedá neprav. zastření velik. cca 5 cm - v. s tu pulmonum l.dx., dopor CT a plicní vyš.
z likvoru - intrathekální syntéza antiborreliových protilátek - antibody index igG pozitivní
antibody index igM negativní
oligopásy - oligoklonální pásy nalezeny v likvoru 8 a v séru 8 ve shodných pozicích a intenzitách - migrují v neutrální a alkalické oblasti. Intrathekální syntéza oligoklon. IgG neprokázána: nález svědčí pro systémovou produkci oligoklon. IgG s pasivním přestupem do moku. Prozatím bez ATB th.

CT plic a hrudníku zá: 9/2014 - centrální plicní TU vpravo s infiltrací horního lobárního bronchu a větvení pravé pulmonální tepny, pravostranná hilová a mediastinální lymfadopatie, ložiska v parenchymu obou plic a nasedajíc na interlobium - pravděpodobně metastázy 
CT břicha 9/2014 zá: mnohočetný drobnoložiskový proces jater - metastázy osteolytické ložisko Th 12 - metastáza do skeletu, nespecifické ložisko v P ledvině - zřejmě rovněž metastáza a malá komplikovaná cysta P ledviny 
Bronchoskopie s endobronchiální excizí - infiltrovaná sliznice stenozující segmentární ostia horního lobárního bronchu vpravo histologicky karcinoid generalizující do hilových a mediastinálních lU, skeletu, jater.

Pacient byl předán s dg. Bronchogenní karcinom horního laloku pravé plíce - histologicky karcinoid generalizující do hilových a mediastinálních uzlino skeletu a jater - generalizovaný NET do onkologické ambulance. Tato indikuje k určení rozsahu onemocnění a strategie léčby 
scintigrafii aktivity somatostatinových receptorů.

Vyšetření provedeno po i.v. aplikaci 200 MBq ¹¹¹In Octreoscanu na hybridní gamakameře SPECT/CT Precedence 6 a to v odstupu 6 a 24 hodin po aplikaci.
Prokazujeme vysokou depozici radiofarmaka v obou plicních hilech - více vpravo v horní části - v.s. lokalita TU. Drobná ložiska popisovaná na CT - v dolním laloku vpravo a v lingule vlevo bez zvýšené aktivity. 
V játrech prokazujeme vícečetná ložiska s vysokou aktivitou, další pak ve střední čáře před páteři - v oblasti pankreatu?? Další ložisko v dolní třetině pravé ledviny nevylučuji i v levé (může být jen retencí). Drobné ložisko susp. i v pravé axille. 
Další ložiska pak ve skeletu - spina iliaca ant. sup. dx, v zadní části lopaty kyčelní vlevo před SI, v kosti křížové vlevo, a v dvou obratlích hrudní páteře ve středu hrudní kyfózy. Rozsáhlejší lytické ložisko v Th 12 bez akumulace radiofarmaka.

/ Obr.č.1: : Octreo wb /





/ Obr. č. 2: Octreo břicho / 





/ Obr. č. 3: Octreo hrudník / 

LDCT hrudníku a břicha : MUDr. Jan Dostál, radiolog. odd. SNO
Celkový nález viz CT z 5.9.14. Ve scintigraficky aktivních oblastech skeletu přesvědčivé morfologické změny nejsou zřetelné. Bez progrese je lýza pravé poloviny těla Th12.
Při cílené revizi předchozího CT vyš. - oblasti hlavy a proc. uncinatus pankreatu lze diferencovat asi 2 cm velkou oblast lehce snížené denzity - Tu či meta.

Závěr: Patologický scintigram - prokazujeme výše uvedená mnohočetná ložiska s vyšší a vysokou hustotou somatostatinových receptorů v plicních hilech, játrech, ledvinách, ve skeletu, dále ještě i v oblasti slinivky břišní. Lytické ložisko v Th 12 nevykazuje zvýšenou zvýšenou akumulaci 

Diskuse: Byl prezentován případ pacienta s generalizovaným NET jako primozáchyt bez klinických příznaků typických pro hormonálně aktivní tumor. Vyšetření přispělo k určení celkového rozsahu generalizace tumoru, ukazuje na proměnlivý charakter akumulace pentetreotidu v ložiscích - některá patrná na CT nevykazují zvýšenou hustotu somatostatinových receptorů, další jsou naopak patrná jen scintigraficky a zřejmě předcházejí CT detekci. Otázkou je, jaké etiologie je ložisko v oblasti pankreatu diagnostikované až cíleně po receptorové scintigrafii - primární TU? meta? souběh dvou TU?). 
Ihned po provedeném vyšetření byl pacient zaléčen kombinovanou th - bisfosfonáty, analog somatostatinu Somatulin, paliativní chemoterapie Carboplatina AUC 4.