Klinická kapitola

<< ZPĚT

Octreoscan – primární nebo metastatický karcinoid ledviny,
progrese metastatického postižení

MUDr. Otakar Kraft, Ph.D., MBA
Klinika nukleární medicíny FN Ostrava
Katedra zobrazovacích metod Lékařské fakulty Ostravské univerzity 

Kazuistika: 

NO: kazuistika již uvedena dříve – viz ONK-113 
Nyní 39letý muž. 
3/2008 pravostranná nefrektomie NE l.dx
6/2008 dle OctreoScanu ložisko proximální paže vpravo a pod levým jaterním lalokem (obr. 1).

/ Obr.1: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci 4 hod. po aplikaci OctreoScanu. /

8/2008 provedeno angioCT humeru - nález odpovídá osteomu (velikosti l2 x l8 mm, bez periostální reakce či usurace kortikalis).
Scintigrafie skeletu 2010 - solitární ložisko zvýšené osteoblastické aktivity v proximální části pravé paže, v porovnání nejspíše odpovídá metastáze karcinoidu.
2/2011 biopsie z ložiska v pravém humeru - metastáza adenokarcinomu neznámé primární lokalizace. 3/2011 provedena resekce tu nálezu v pravém humeru s homoštěpem.
Histologie - předběžně hodnoceno jako možná metastáza karcinoidu, definitivní histologický závěr - metastáza adenokarcinomu neznámé prim. lokalizace.
5/2011 PET/CT: 2 patol. ložiska v lymf. uzlinách vpravo retrokaválně ve výši L1/2, celkově kraniokaudální délky 5,5 cm.
6/2011 exstirpace retroperitoneálních uzlin- histologicky metastáza dobře dif. neuroendokrinního tumoru.Vazivové pouzdro uzliny je celistvé, nádorové změny jej nepřesahují, resekční okraje bez nádor. změn.
1/2012 chromogranin A 162, 4/2012 1500.
10/2012 chromogranin A 21,7.
5/2012 Octreoscan: vícečetná patologická. ložiska ve skeletu žeber, páteře, pánve.
6/2013 scintigrafie skeletu - st.p. TEP pr. ramenního kloubu, popsáno, že se nejedná o metastatické postižení skeletu.
6/2013 chromogranin A méně než 10.
7/2013 CT břicha - stav po nefrektomii vpravo, lůžko bez zjevných známek lokální recidivy v CT obraze. Ve srovnání s CT z 9/2010 nově ložiska v lopatě kosti kyčelní vpravo a v těle Th11 a L2, suspektní metastatické okrsky kompakty v kosti křížové vpravo a kosti kyčelní vlevo bez vývoje. 
2/2014 chromogranin A 18, 5/2014 chromogranin A 17.
Závěr: karcinoid pravé ledviny (primární tumor nebo metastáza), dle PET/CT a Octreoscanu z roku 2012 generalizace do uzlin a skeletu, v 6/2013 pravděpodobně.vlivem bisfosfonátů scintigrafie skeletu negativní. 

Indikována léčba bisfosfonáty (Bondronát amp. á 6 mg) + analoga somatostatinu (Sandostatin LAR 30 mg i. m.).

8/2014 byl pacient odeslán ke kontrolnímu vyšetření k posouzení vývoje a efektu terapie:

Scintigrafie Octreoscanem: 
Pomocí dvoudetektorové hybridní tomografické kamery Symbia T2 (SPECT/CT) firmy Siemens opatřené kolimátory pro střední energie jsme provedli celotělovou scintigrafii a také cílenou tomografickou scintigrafii (SPECT) a CT a fúzi obrazů SPECT/CT hrudníku za 4 hod. (obr. 2, 3, 4), a břicha s pánví za 24 hod. (obr. 5 - 9) po i.v. podání 220 MBq analogu somatostatinu značeného ¹¹¹In (přípravek OctreoScan firmy Mallinckrodt Medical).

/ Obr.č.2: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT.
Vyšetření 4 hod. po aplikaci radioindikátoru. Zaměřeno na ložisko v hrudním obratli a dále na ložisko v dorzální části proximálního žebra vpravo. / 





/ Obr.3: Fúze obrazů SPECT a CT – hrudník, paže. Vyšetření 4 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Nahoře fúze obrazů, uprostřed SPECT, dole CT. Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární.
Zaměřeno na ložisko v proximální části pravé pažní kosti. / 





/ Obr. č. 4: Fúze obrazů SPECT a CT – hrudník, paže. Vyšetření 4 hod. po aplikaci radiofarmaka.
Nahoře fúze obrazů, uprostřed SPECT, dole CT. Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární.
Zaměřeno na ložisko v diafýze levé pažní kosti. / 





/ Obr. č. 5: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci s různou úpravou obrazů.
Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru. / 





/ Obr. č. 6: Celotělová scintigrafie v přední a zadní projekci a fúze obrazů SPECT a CT. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radioindikátoru.
Zaměřeno na ložisko v bederním obratli a dále na ložisko v pánvi vpravo. / 





/ Obr. č. 7: Fúze obrazů SPECT a CT – břicho, pánev. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka. Nahoře fúze obrazů, uprostřed SPECT, dole CT.
Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární. Zaměřeno na ložisko v pánvi vlevo. / 





/ Obr. č. 8: Fúze obrazů SPECT a CT – břicho, pánev. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka. Nahoře fúze obrazů, uprostřed SPECT, dole CT.
Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární. Zaměřeno na ložisko v pánvi vpravo. / 





/ Obr. č. 9: Fúze obrazů SPECT a CT – břicho, pánev. Vyšetření 24 hod. po aplikaci radiofarmaka. Nahoře fúze obrazů, uprostřed SPECT, dole CT.
Vždy nad sebou: vlevo transverzální řezy, uprostřed sagitální řezy, vpravo koronární. Zaměřeno na ložisko v pánvi vpravo. / 

Popis vyšetření:

Dochází k fyziologické depozici radioaktivity ve slezině, v levé ledvině (stav po pravostranné nefrektomii), játrech, střevě, močovém měchýři. Dále jsou za 4 a 24 hod. patrná mnohočetná patologická ložiska zvýšené depozice radioaktivity v obou pažních kostech, hrudní a bederní páteři, žebrech, sternu, pánvi. 
Závěr: mnohočetná patologická ložisko se zvýšenou depozicí radioaktivity. Nález svědčí pro mnohočetné kostní metastázy neuroendokrinního nádoru.
Ve srovnání s posledním vyšetřením v květnu 2012 došlo k poměrně výrazné progresi nálezu. 

Závěr:

U 39letého muže se stavem po pravostranné nefrektomii pro primární nebo sekundární (metastatický) karcinoid prokazujeme pomocí octreotidové scintigrafii poměrně výraznou progresi metastatického postižení jak oproti prvnímu vyšetření v roce 2008, tak také ve srovnání s posledním vyšetřením v roce 2012 a to navzdory probíhající léčbě bisfosfonáty a především analogy somatostatinu.